Отекающая рука после мастэктомии может свидетельствовать о развитии лимфедемы – частом осложнении после удаления лимфатических узлов. Важно обратиться к врачу для оценки состояния и получения рекомендаций по дальнейшему лечению. Специальные упражнения, компрессионные чулки или бандажи могут помочь уменьшить отечность.
Кроме того, стоит избегать перегрузки и травмирования оперированной руки, а также соблюдать правила гигиены. Важно следить за состоянием кожи, так как инфекция может усугубить отечность. Регулярные консультации с онкологом или специалистом по реабилитации помогут справиться с данной проблемой и улучшить качество жизни.
Терапия лимфостаза
На сегодняшний день лимфостаз считается самостоятельным заболеванием и имеет свой код в Международной классификации болезней (МКБ). Это состояние проявляется избыточным скоплением лимфы в межклеточных пространствам, что обусловлено нарушением лимфатического оттока и приводит к увеличению размеров задействованных органов.
Лимфостаз может развиваться по разным причинам, и одной из них является хирургическое вмешательство при онкологических заболеваниях, в частности, лимфодиссекция, которая включает удаление лимфатических узлов, находящихся рядом с опухолью. В данном обзоре мы сосредоточимся на лимфостазе верхней конечности, который может возникнуть после мастэктомии.
Факторы, способствующие лимфостазу руки
После проведения мастэктомии и радикальной резекции молочной железы возможен риск отека верхней конечности. Это связано с удалением подмышечных лимфоузлов, которые выполняют роль регионарных. Отек возникает из-за нарушения нормального лимфатического оттока, который может осложняться образованием рубцовой ткани, препятствующей проходимости лимфатических и кровеносных сосудов в области операции.
Также лучевая и химиотерапия, применяемые в лечении рака молочной железы, могут спровоцировать лимфостаз или усугубить уже существующий отек. Другими факторами, способствующими его развитию, являются инфекционные заболевания, повышенные физические нагрузки на прооперированной руке, а также ожирение.
Причины лимфостаза руки
Отек руки после удаления молочной железы возникает из-за частичного или полного удаления лимфатических узлов и сосудов во время операции. В норме лимфа должна свободно оттекать из мягких тканей, но с уменьшением числа сосудов отток заметно ухудшается.
Отек руки, появляющийся после мастэктомии, нуждается в обязательной терапии. Пренебрежение лечением может привести к прогрессированию отека. Увеличение объема одной руки, постоянный дискомфорт и уплотнение значительно ухудшают качество жизни.
Классификация отеков
В первые дни после операции отек руки встречается практически у каждой женщины и считается нормальной реакцией на проведенное хирургическое вмешательство. Обычно отек проходит в течение месяца самостоятельно. Если это не происходит, требуется консультация врача: стойкий отек может свидетельствовать о начале лимфостаза. По статистике, такое преимущество наблюдается в 30–60% случаев.
В течение года после операции чаще всего наблюдается мягкий отек, который можно устранить при своевременном лечении, что позволяет нормализовать лимфатический отток и внешний вид руки. Однако, если пациентка игнорирует симптомы, особенно на фоне лучевой терапии, мягкий отек может трансформироваться в более плотный, и его лечение станет значительно сложнее.
Важно отметить, что на начальных стадиях лимфостаза отеки не проявляются постоянно. Они мягкие, увеличение объема руки не выглядит критично, и после отдыха отечность уменьшается. По мере прогрессирования заболевания отеки становятся более плотными, и их объем не снижается в течение дня. На ранних стадиях кожу можно захватить в складку, в то время как на поздних стадиях такая манипуляция становится невозможной. Постепенно конечность деформируется, и могут возникать проблемы не только с лимфо-, но и с кровообращением.
Лимфедема: стадии и признаки
Существуют различные классификационные системы для лимфедемы. Одна из наиболее распространенных систем оценки, разработанная Международным обществом лимфологии, основывается на клинических проявлениях заболевания и имеет следующие стадии:
Стадия 0. На доклинической стадии отсутствуют симптомы, но при обследовании, например, с использованием лимфосцинтиграфии или биоимпедансометрии, врач может заметить изменения в лимфотоке. Визуально отек не наблюдается.
Стадия 1. Отек является мягким и безболезненным, кожа гладкая, слегка бледная и прохладная на ощупь. При нажатии на кожу образуется ямка. Обычно к утру отек уменьшается или исчезает. После активного дня появляется чувство тяжести. На этом этапе возможен полный успех в лечении отека при своевременном обращении за помощью.
Стадия 2. Отек не проходит даже ночью. Кожа становится плотной, напоминающей корку апельсина, и теряет свою эластичность. Надавливание на кожу не оставляет следов. Рука или нога выглядит туго натянутой, кожную складку невозможно захватить. Без лечения развиваются фиброз и изменения, которые могут стать частично необратимыми.
Стадия 3. Отек приобретается очень плотный характер, кожа становится грубой, образуются патологические складки и выраженная асимметрия окружностей руки или ноги, что в тяжелых случаях может составлять 15–20 см. Кожа может приобрести коричневый оттенок. На этой стадии возрастает риск осложнений, таких как рожистое воспаление, трещины, язвы, лимфатические свищи, контрактуры и прочие проблемы.
Первый симптом лимфедемы — это плотный но безболезненный отек. Кожа может утолщаться, и становится незаметным рисунок подкожных вен: мелкие сосуды теряются из виду, а рука постепенно деформируется и выглядит бледной.
Чаще всего внимание пациентов сосредоточено на косметических проблемах: изменяется внешний вид руки, возникают трудности при ношении одежды. По мере прогрессирования заболевания проявляются тяжесть, распирание и ограничения функций, а отек становится более выраженным.
Накопление жидкости в тканях повышает уязвимость пациента к инфекциям после лечения рака. Если отмечаются такие симптомы, как покраснение, жар в коже, боль, усиление отека в затронутой области, подъем температуры и озноб, необходимо незамедлительно обратиться к врачу.
Методы лечения лимфедемы
Лечение лимфедемы представляет собой сложный и продолжительный процесс. Неправильно подобранные или запоздалые меры могут вызвать усугубление заболевания.
Стандартный нехирургический подход к лечению лимфедемы основывается на комплексной противоотечной терапии. Этот мультидисциплинарный метод включает ручной лимфодренаж, бинтование конечности, физические упражнения и уход за кожей. Данная терапия является пожизненной, и здесь ключевым моментом является применение компрессии и регулярные занятия физической активностью.
Физическая активность
Физическая терапия и программы упражнений с постепенным увеличением нагрузки играют важную роль в снижении вероятности лимфедемы.
Упражнения после хирургического вмешательства при раке молочной железы безопасны. В одном исследовании, субъектами которого были женщины, выполняющие физические упражнения, было обнаружено, что частота возникновения лимфедемы составляет 11%, по сравнению с 30% в контрольной группе за два года наблюдений. Эти результаты частично подтвердились в другом исследовании: лимфедема развилась у 11% участниц, старающихся выполнять упражнения с отягощениями, против 16% в контрольной группе, где физическая активность не проводилась.
Говоря о конкретных занятиях, упражнения с отягощением на начальных стадиях лимфедемы помогают снизить боль и онемение. Кроме того, ученые исследовали и другие типы физической активности, такие как акватерапия, йога, аэробика, пилатес и растяжка. Все они оказались безопасными, однако не показали прямого влияния на профилактику или лечение лимфедемы.
В целом плавные упражнения для рук оказывают положительное влияние на облегчение симптомов лимфедемы на ранних стадиях.
Лимфодренаж
Ручной лимфодренаж положительно сказывается на состоянии пациенток с лимфедемой. Процедуру проводит обученный специалист, который воздействует на кожу с помощью мягких движений, аналогичных массажу, но без применения кремов и масел. Ручной лимфодренаж способствует улучшению оттока и всасывания лимфы, благодаря чему снижается отечность и фиброз.
Для большинства людей лимфодренажный массаж является безопасным и эффективным средством для уменьшения симптомов лимфедемы. Однако существуют состояния, при которых проводить эту процедуру нельзя. К ним относятся тромбофлебит, наличие тромбов, инфекционные заболевания, лихорадка, сердечно-сосудистые заболевания, почечная недостаточность и недавние инсульты. Специалисты не делают лимфодренажный массаж в области опухолевой ткани или поврежденной после радиотерапии кожи.
Ручной лимфодренаж можно выполнять самостоятельно, однако предварительно важно, чтобы специалист или врач-лимфолог показали необходимые техники.
Применение компрессии
Сущность компрессионной терапии состоит в создании давления, которое постепенно уменьшается сверху вниз: наивысшее значение фиксируется на запястье и постепенно снижается к плечу, что помогает лимфатической жидкости двигаться вверх по руке. Компрессионная терапия особенно эффективна на начальных стадиях лимфедемы, способствуя уменьшению объема руки и замедлению прогрессирования заболевания.
Около 80% пациенток после операции получают рекомендации носить компрессионное белье, однако стандартного графика использования не существует. Некоторым женщинам советуют носить компрессионное белье только во время прогулок или физической активности, другим — круглосуточно. Согласно некоторым источникам, ношение компрессионного белья ночью, наряду с днем, может значительно снизить объем лимфедемы рук.
Около 20% пациентов прекращают использовать компрессионное белье из-за дискомфорта: жары, потливости, ограниченной подвижности или отсутствия заметного эффекта. Чтобы избежать этого, важно правильно подбирать бесшовное компрессионное белье индивидуально. Тип компрессии и режим ношения также должны быть адаптированы к каждому пациенту.
Типы послеоперационного лимфостаза
- Временный обратимый лимфостаз: появляется в течение нескольких дней после операции и обычно длится недолго. Он быстро проходит при использовании компрессионного рукава.
Лимфостаз верхней конечности после мастэктомии
- Подострый лимфостаз руки: проявляется через 4-6 недель после хирургического вмешательства. Он сопровождается болезненностью и плотностью тканей, но, как правило, быстро проходит при использовании компрессионной терапии.
- Хроническая лимфедема руки: безболезненный отек появляется на 18-24 месяцах после операции.
- I стадия: Спонтанно обратимая. Отек заметен, при нажатии пальцем на кожу остаётся ямка. После отдыхания, особенно утром, отек уменьшается, но к вечеру возвращается на прежний уровень. На этой стадии пациенты редко обращаются за медицинской помощью.
- II стадия: Спонтанно необратимая. Кожа начинает затвердевать из-за увеличения соединительной ткани, а отек становится менее мягким, при нажатии ямка не остается. Кожа становится очень натянутой и чувствительной, у пациента может возникать болевой синдром.
- III стадия: Необратимая. Кожа приобретает фиброзный характер (образуется рубцовая ткань), появляются кисты или папилломы. Конечность деформируется из-за повреждения тканей, движения становятся затрудненными или невозможно полностью двигать рукой, она становится тяжелой. Это последняя стадия лимфедемы — «слоновость».
Осложнения лимфедемы руки
- Рожистое воспаление кожи
- Трофические язвы
- Сильная боль, связанная с сжатием нервов
- Тромбоз глубоких вен
- Депрессия
- Уплотнения вдоль лимфатических сосудов (лимфангоит)
Хотя невозможно с точностью предсказать, как будет развиваться заболевание, существуют шаги, которые пациенты могут предпринять для снижения риска. Если у вас уже развилась лимфедема, её можно контролировать, следуя некоторым из прилагаемых рекомендаций:
Доктор может порекомендовать компрессионный рукав в качестве меры профилактики. Не следует самостоятельно приобретать рукав через интернет или в магазине медицинских товаров без консультации с врачом. Корректный выбор компрессионного трикотажа необходим для его правильного функционирования. В противном случае, если рукав будет слишком тугим в определённых местах, это может затруднить лимфоотток и усугубить ситуацию.
Что делать, если после мастэктомии рука увеличилась, опухла и болит?
Уважаемые друзья, в личные сообщения нашего паблика НМИЦ онкологи им. Н. Н. Блохина часто поступают вопросы, касающиеся лимфостаза. «Что делать, если после мастэктомии рука стала больше, опухла и причиняет боль?»
Эти и аналогичные вопросы были направлены заведующей отделением медицинской реабилитации, Обуховой Ольге Аркадьевне.
— Ольга Аркадьевна, расскажите, пожалуйста, о возможных осложнениях после лимфаденэктомии?
— Существует два главных осложнения после удаления лимфоузлов. Первое — это ограничение подвижности в плечевом суставе на стороне операции. Второе — это развитие отека в области оперированной молочной железы, что связано с особенностями самого вмешательства. Отек наблюдается не у всех пациентов, но в случае его появления важно найти клинику, где помогут с этой проблемой.
Как правило, отек прогрессирует постепенно. Сначала он проявляется в вечернее время, а к утру проходит. Поэтому женщины не всегда сразу обращаются к реабилитологу. Однако со временем отек прогрессирует, и обычно в течение 6 месяцев рука значительно увеличивается в объеме. Совладать с подобными отеками самостоятельно бывает сложно.
Проблема с подвижностью плечевого сустава разрешается при регулярных занятиях лечебной физкультурой, которые нужно начинать, как только хирург даст разрешение. Постоянное выполнение лечебной гимнастики восстанавливает функцию плечевого сустава и делает её сравнимой с функцией здоровой стороны.
— Многие пациенты сообщают о дискомфорте или боли в области, где проводилась операция. Через какое время эти ощущения могут указывать на возможность осложнения?
— Обычно до полугода у пациента формируется рубцовая ткань в месте операции, и в этот период могут быть онемение, покалывание и легкие боли. Если после полгода эти ощущения продолжаются, это уже вызывает дополнительные вопросы.
— Вы говорили, что отек может возникнуть из-за особенностей хирургического вмешательства. Есть ли другие факторы, способствующие развитию осложнений?
— Безусловно, есть. В некоторых случаях отеки могут возникать после лучевой терапии. Кроме того, сами пациенты могут способствовать их появлению. К таким факторам относятся: подъем тяжестей (свыше 2 кг), выполнение обрезного маникюра и любые другие агрессивные действия по отношению к коже.
Таким пациентам настоятельно рекомендуется избегать сдачи крови и измерения артериального давления на оперированной руке, а также соблюдать осторожность в быту, будь то работа в саду или уборка. Любая неосторожность может привести к микротравмам, которые, в свою очередь, могут спровоцировать инфекцию.
Локальная лимфатическая система может с трудом справляться с инфекцией, что может привести к так называемому рожистому воспалению, которое сложно лечить, и требует продолжительного времени для восстановления. Кроме этого, онкологическим пациентам не следует находиться слишком долго на солнце — загорать нельзя. Избыточное количество ультрафиолета может негативно повлиять на состояние кожи, но при этом важно и не полностью избегать солнечного света. Солнце является источником витамина D, который необходим для костной ткани, поэтому небольшое количество солнечного света в утренние или вечерние часы будет полезным.
Если женщина продолжает заниматься физической активностью после операции, ей следует избегать упражнений с тяжелыми весами и таких, как планка. У нас были случаи, когда у пациенток после выполнения подобных упражнений возникал отек на стороне операции. Полезными считаются плавание, лечебная физкультура, йога, но с фитнесом нужно быть осторожными — стоит избегать вертикальных поз для рук, остальные упражнения допустимы.
— Какие могут быть последствия, если пациент с отеком не обратится за медицинской помощью?
— Если отек не проходит самостоятельно, он, конечно, будет увеличиваться. Из-за удаления лимфоузлов отток лимфы из руки ухудшается, лимфатическая жидкость застаивается, коллагеновые волокна набухают, и уменьшить его размеры становится крайне трудно. При отсутствии каких-либо реабилитационных мероприятий отек будет только нарастать, последствия могут быть печальными: возможны рожистое воспаление кожи, риск развития рака кожи в 5% случаев, формирование крупных кожных складок, в которых может развиться инфекция. Функция руки ухудшается, пациенты не могут нормально поднимать её, что приводит к проблемам с работой плечевого сустава и дальнейшими болями в шее и голове. Поэтому очень важно обращаться к врачу без промедления.
— Существуют ли лекарственные средства для лечения отека?
— Лекарственных методов практически нет. В основном предполагается программа реабилитации, которая включает пневмокомпрессию — использование специального рукава, в который под давлением поступает воздух. Он сжимает руку и как бы выдавливает лимфу в лимфатические сосуды, что способствует уменьшению отека. Применяются различные формы физиотерапии и специальные дренажные массажи.
И это все в совокупности с лечебной физкультурой. Такая комплексная программа, именуемая полной противотечной терапией, приносит хорошие результаты. Проводить такое лечение имеют право только медицинские работники, так как в домашних условиях существует риск навредить себе.
Например, неправильно задать давление в рукаве или обратиться к массажисту, который использует только классические техники массажа, что может привести к ускорению метастазирования. Поэтому заниматься лечебной физкультурой можно самостоятельно, а за остальным — обращаться к специалистам. Любое самолечение в этом случае может стать причиной серьезного вреда.
— Какие ещё советы вы могли бы дать, чтобы реабилитация прошла успешно?
— В первую очередь — регулярно заниматься лечебной физкультурой. Это абсолютно безопасно и не принесет вреда. Рекомендуется выполнять аэробные нагрузки средней интенсивности, по 150 минут в неделю, с длительностью тренировок не менее 30-40 минут, например, быстрая ходьба или плавание, а также ежедневно заниматься лечебной физкультурой в течение 20-30 минут. Все остальные аспекты лучше обсуждать с врачом, индивидуально. Существуют различные программы реабилитации, и специалист подберет наиболее подходящий вариант для конкретного пациента.
