Что означает отечная строма: причины и последствия

Строма отечная — это медицинский термин, означающий наличие избыточной жидкости в тканях, которая образует отек в строме организма. Строма представляет собойSupporting tissue of organs, a mix of connective tissue and blood vessels that provide structural support. Отечность может возникать в результате нарушения лимфооттока, воспалительных процессов или заболеваний, таких как сердечная недостаточность.

Важно отметить, что отечная строма может служить признаком различных патологий и требует дальнейшего диагностического обследования для определения причины и назначения адекватного лечения. Обнаружение отечности обычно сопровождается другими симптомами, что помогает врачу установить правильный диагноз.

Хронический эндометрит

Хронический эндометрит (ХЭ) представляет собой воспаление, затрагивающее слизистую оболочку матки, известную как эндометрий.

Данное заболевание чаще всего выявляется у женщин, находящихся в репродуктивном возрасте (от 26 до 35 лет), и может вызывать нарушения менструального цикла и репродуктивных функций, что в свою очередь приводит к бесплодию и невынашиванию беременности. У женщин с диагнозом бесплодие ХЭ встречается в диапазоне от 12 до 68%, а у пациенток с повторяющимся невынашиванием беременности данный показатель превышает 70%. Кроме того, у женщин, которые испытали неудачу при проведении ЭКО и ПЭ, хронический эндометрит обнаруживается в 60% случаев.

Хронический эндометрит чаще всего возникает после абортов или родов, либо вследствие осложнений после внутриматочных процедур, таких как выскабливание, биопсия эндометрия, гистероскопия, гистеросальпингография и установка ВМС. Важно отметить, что предшествующие воспалительные заболевания органов малого таза, инфекции влагалища и шейки матки, а также аномалии формы полости матки могут способствовать развитию ХЭ. Кроме того, предшествующие инфекции, передающиеся половым путем, также играют роль в его развитии.

В современных условиях главными возбудителями хронического эндометрит являются смешанные инфекции, то есть сочетание вирусов, бактерий и условно-патогенной флоры. Особое внимание уделяется герпетической инфекции, которая чаще всего наблюдается у женщин с разными формами генитального герпеса.

Продолжительное присутствие инфекционных микроорганизмов в эндометрии вызывает существенные изменения в его структуре и функциональности, что нарушает нормальный процесс имплантации эмбриона и образования плаценты. Эти морфологические изменения сопровождаются активной воспалительной реакцией, которая нарушает микроциркуляцию в этом участке.

Симптомы ХЭ могут проявляться циклическими маточными кровотечениями, кровянистыми выделениями перед менструацией, болевыми ощущениями, выделениями из половых путей (гнойными и серозными), а также бесплодием и невынашиванием беременности. У 9-38% женщин с ХЭ болезнь может протекать без выраженных симптомов, оставаясь субклинической и бессимптомной.

Диагностика ХЭ

Морфологическое исследование образцов – это ключевой этап в диагностике хронического эндометрита, который обычно проводится в среднюю и позднюю фазы пролиферации эндометрия, т.е. на 7-10 день менструального цикла.

Критерии для морфологического диагноза ХЭ:

1. Воспалительные инфильтраты из лимфоцитов, расположенные вокруг железистых структур и сосудов либо диффузно.
2. Присутствие плазматических клеток в строме эндометрия.
3. Очаговое образование фиброза стромы в случае длительного воспалительного процесса.
4. Склеротические изменения в стенках спиральных артерий эндометрия при затянувшемся течении заболевания.

Ультразвуковое исследование органов малого таза является важным и предваряющим этапом для морфологической диагностики ХЭ.

Исследование следует проводить дважды: в начале менструации (в течение первых 1-3 дней) и за 2-3 дня до ее начала.

Типичные эхографические признаки хронического эндометрита включают:

1. Зоны повышенной эхогенности с различными формами и размерами в области срединного М-эхо.
2. Наличие газовых пузырьков в полости матки.
3. Гиперэхогенные образования диаметром 1-2 мм в базальном слое эндометрия, которые представляют собой участки фиброза.
4. Расширение маточной полости до 3-7 мм за счет жидкости, асимметрия толщины стенок эндометрия и неоднородность его структуры.

Гистероскопия считается финальным и инвазивным методом для установления диагноза, который включает визуализацию полости матки и биопсию эндометрия с последующим микробиологическим и морфологическим анализом.

Наиболее характерные гистероскопические особенности ХЭ:

1. Единичные или множественные участки гиперемии с ярким точечным центром (так называемый «симптом клубники»).
2. Множественные микрополипы и отек эндометрия.
3. Неоднородность толщины и окраски эндометрия.
4. Точечные кровоизлияния.

Причины возникновения хронического эндометрита

Эндометрит представляет собой воспаление, вызванное попаданием патогенов (бактерий или вирусов) в слизистую матки. Это могут быть условно-патогенные микроорганизмы влагалища, такие как Streptococcus spp., Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus spp., Corynebacterium и Mycoplasma/Ureaplasma spp.

Либо же это могут быть изначально патогенные микроорганизмы, такие как Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae. Инфекция приводит к активации клеток иммунной системы, которые и выявляются в эндометрии во время диагностики хронического эндометрита.

Диагноз хронический эндометрит устанавливают после выполнения биопсии эндометрия с последующим гистологическим анализом. Однако только обнаружение лимфоидных клеток в биопсии недостаточно для окончательного диагноза.

Слизистая оболочка матки нормального состояния содержит различные иммунные клетки, количество которых варьируется в зависимости от фазы менструального цикла. Эти клетки играют важную роль в процессе имплантации эмбриона.

Главными лимфоидными клетками эндометрия являются клетки с маркером CD56. Их количество должно быть высоким, однако их увеличение не является обязательным признаком хронического эндометрита.

Клетки CD20, являющиеся пан-маркером В-лимфоцитов, также относятся к иммунным клеткам маточной слизистой.

При увеличении CD20 необходимо учитывать результаты иммунограммы и обследование на различные аутоиммунные факторы. Возможно, механизм иммунного ответа идет по аутоиммунному пути, что имеет особое значение в контексте подготовки к беременности.

Единственным маркером хронического эндометрита из перечисленных показателей является CD138, который обозначает плазматические клетки. Остальные показатели могут быть увеличены и в норме, допуская их нестабильность в течение менструального цикла.

На поверхности иммунных клеток находятся различные специфические молекулы, позволяющие классифицировать их. Эти молекулы маркируются аббревиатурами, основанными на английских словах Cluster of differentiation (CD), после которых следует номер. В зависимости от присутствия тех или иных молекул на поверхности клеток, их можно отнести к различным субпопуляциям, например, к лимфоцитам, или к тому или иному функциональному состоянию.

При начале воспалительного процесса в матке выявляются плазматические клетки – высоко специализированные лимфоциты, представляющие собой конечный этап развития В-лимфоцитов. Эти клетки производят антитела. Активность плазматических клеток, которая не обнаруживается в значительных количествах на других клетках, определяется по молекуле синдекан-1, относящейся к группе протеогликанов трансмембранного гепаринсульфата. В соответствии с международной номенклатурой, синдекан-1 имеет код CD138.

Таким образом, простое обнаружение клеток иммунной системы в слизистой оболочке матки без типирования не может служить основанием для постановки диагноза хронического эндометрита. Подобный подход в прошлом (в начале 2000-х) приводил к гипердиагностике этого состояния, что, в свою очередь, вызывало ненужное лечение, ослабляющее организм и задерживающее процесс зачатия.

HLA DR – это белок тканевой совместимости, отвечающий за презентацию антигена. Концентрация этих клеток не является показателем эндометрита.

HLA DR — маркер на поверхности клеток, который указывает на антигенпрезентирующие клетки.

Антигенпрезентирующими клетками являются три вида клеток: В-лимфоциты, макрофаги и дендритные клетки. HLA-DR-положительные клетки в нормальных условиях встречаются в эндометрии и обеспечивают передачу информации иммунной системе, необходимой для формирования клонов Т-регуляторных клеток, которые создают иммунологическую толерантность к будущему эмбриону. Соответственно, количество HLA-DR клеток зависит от частоты половых контактов женщины, общего объема спермы, попадающей во влагалище, времени последнего совокупления, особенностей иммунной системы и других факторов.

Данный маркер имеет важное значение, так как он показывает, как клетки воспринимают внешние сигналы внутри эндометрия.

Интерпретация HLA DR клеток представляет интерес в свете общей иммунограммы и анализа активности различных факторов, так как соотношение между Т-регуляторными клетками и клетками Th17 позволяет установить баланс между ними, что может влиять на процесс имплантации.

Изолированное рассмотрение HLA DR клеток без учета других иммунных параметров делает их нейтральными, что затрудняет интерпретацию. Однако в контексте дополнительных иммунных исследований их уровень может стать интересным признаком, указывающим на риски нарушений, связанных со снижением активности Т-регуляторных или супрессорных клеток, действующих для обеспечения иммунологической толерантности к плаценте.

Специалисты нашей клиники особенно предостерегают от диагноза аутоиммунный эндометрит. Чаще всего при таком диагнозе гистолог не имеет убедительных данных о наличии аутоиммунных маркеров или специфических антител. Мы полагаем, что имеющиеся данные не подтверждают достоверность такого диагноза в клинической практике.

Анализ множества факторов для установления диагноза

Установление диагноза хронического эндометрита является прерогативой врача-клинициста, а не гистолога, при этом необходимо учитывать целый ряд факторов.

Пузырный занос

Пузырный занос: причины возникновения, симптомы, методы диагностики и варианты лечения.

Определение

Пузырный занос представляет собой патологическое состояние, касающееся плодного яйца, при котором обнаруживаются изменения хориона (внешней оболочки эмбриона), проявляющиеся выраженными нарушениями роста и развития трофобласта (наружного слоя клеток зародыша), что приводит к образованию пузырчатых расширений различного размера, напоминающих гроздья. Эти изменения могут затрагивать как определенные участки плодного яйца, так и его целиком.

Пузырный занос относится к категории трофобластических опухолей, возникающих в процессе беременности, а именно образующихся из элементов плаценты.

Первая документация одной из разновидностей трофобластической болезни была сделана Гиппократом, который назвал ее «водянка матки», что указывает на присутствие этой патологии еще с древности.

Причины возникновения пузырного заноса

Считается, что формирование полного и частичного пузырного заноса в большинстве случаев связано с нарушением процесса оплодотворения, что приводит к образованию аномального хромосомного набора, часто возникающего из-за хромосомной неполноценности яйцеклетки.

Можно выделить следующие факторы, способствующие повышению вероятности возникновения пузырного заноса:

1. Возраст женщины – риск развития заболевания у пациенток старше 40 лет возрастает в 5 раз по сравнению с теми, кто младше 35 лет.
2. Акушерский анамнез – женщины с историей ранних спонтанных абортов (до 12 недель) имеют более высокую вероятность заболеть пузырным заносом.
3. Наличие пузырного заноса в предыдущих беременностях увеличивает шанс повторения случая.
4. Вероятность инвазивного пузырного заноса возрастает после удаления полного пузырного заноса.

Согласно вирусной теории, вирусная этиология играет важную роль в развитии пузырного заноса, особенно в периоды эпидемий гриппа.

Иммунологическая теория утверждает, что гормоны, вырабатываемые во время беременности, такие как хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), прогестерон и эстрогены, обладают иммунодепрессивным эффектом. Плодное яйцо и сам плод воспринимаются как трансплантаты для организма беременной женщины, поэтому у нее формируется иммунный ответ. Если реакция на антигены плода оказывается менее выраженной, чем пролиферация трофобласта, то не происходит иммунного прерывания беременности, однако развивается пузырный занос.

Ферментативная теория основывается на повышении уровня гиалуронидазы, которая разрушает стенку сосудов. Уровень этого фермента при пузырном заносе может увеличиваться в более чем семь раз.

Теория дефицита белка указывает на то, что нехватка белка вызывает недостаток генов в хромосомах оплодотворенной яйцеклетки.

Классификация заболевания

Пузырный занос делится на:

• частичный (неполный) – возникает после 12 недель беременности. Он развивается вследствие оплодотворения одной яйцеклетки двумя сперматозоидами. Частичный пузырный занос образует плацентарную структуру кистозного характера и плацентарные ткани;
• полный – возникает в результате попадания сперматозоида в яйцеклетку без ядра. В этом случае эмбрион, плацента и оплодотворенный пузырь не формируются.

• простой пузырный занос, характеризующийся отечностью стромы хориона и кистозными изменениями его ворсин;
• пролиферирующий пузырный занос, отличающийся утолщением эпителия. Несмотря на высокий пролиферативный потенциал этого типа, онкологические риски остаются незначительными;
• деструирующий (инвазивный) – измененные ворсины преодолевают барьер базальной пластины и проникают в мышечную оболочку матки, что увеличивает риск прободения маточной стенки и возможного кровотечения.

Первичные клинические проявления пузырного заноса, как правило, схожи с обычными симптомами беременности, что затрудняет установление начала заболевания.

Промежуток от возникновения первых признаков до изгнания пузырного заноса может варьироваться, но в среднем составляет около 2 месяцев.

К возможным признакам пузырного заноса относятся:

• увеличение размеров матки, не соответствующее сроку беременности;
• кровяные выделения, возникающие в результате отслойки пузырного заноса;
• неукротимая рвота беременных наблюдается в 20-30% случаев;
• текалютеиновые кисты яичников встречаются у 20-40% женщин;
• повышение артериального давления фиксируется примерно у каждой третьей женщины с данной патологией;
• учащение сердцебиения и дрожание конечностей;
• боль в нижней части живота и пояснице обусловлена наличием опухолевых масс в полости матки.

Острая приступообразная боль в животе может быть связана как с перфорацией матки, так и с перекручиванием или перфорацией кист у некоторых пациенток.

Диагностика пузырного заноса

Процедура диагностики пузырного заноса начинается с анализа симптомов и жалоб женщины, находящейся в положении.

При гинекологическом осмотре определяются упругая консистенция матки с зонами чрезмерного размягчения, а также размеры матки, превышающие гестационный срок.

После этого врач проводит УЗИ для анализа состояния полости матки и плодного яйца: наблюдаются увеличение размеров матки, не соответствующее сроку беременности, а также наличие ткани с мелкозернистой структурой в ее полости.

Ультразвуковое исследование может выявить текалютеиновые кисты. Киста с диаметром более 10 см, особенно в сочетании с опухолевой массой в матке, требует дополнительного внимания врача. Поскольку при пузырном заносе плод, как правило, погибает на ранней стадии, надежные признаки беременности, как правило, отсутствуют.

Результаты пайпель биопсии, в зависимости от цикла

Эндометрий проходит различные изменения в разные фазах менструального цикла, что можно увидеть при проведении пайпель-биопсии:

• В первой фазе — пролиферации, которая начинается сразу после окончания менструации, происходят трансформации в железах, выделяющих слизь. Сначала они представляют собой небольшие ровные трубочки с узким сечением. В полученном образце во время биопсии наблюдаются клетки с овальными ядрами, при окраске они становятся ярче и хорошо заметными. С течением времени железы искажают свою форму, становясь изогнутыми и увеличиваясь в диаметре. В образцах можно увидеть много клеток, находящихся в процессе деления (митоза).
• Во второй фазе — секреции в эпителии появляются нуклеарные вакуоли, наполненные гликогеном, который необходим для поддержания жизнедеятельности зародыша после имплантации. Сначала их количество невелико, однако к примерно 19-му дню их становится заметно больше. Основная структура эндометрия — строма — становится рыхлой и отечной. А также формируются спиралевидные сосуды и пиноподии — выступы слизистой, способствующие прикреплению оплодотворенной яйцеклетки к стенке матки. Эти явления демонстрируют готовность организма к процессу имплантации.

Если оплодотворение не произошло, клетки функционального слоя матки начинают постепенно уменьшаться, а в тканях наступает ischemia — нехватка кровообращения, что сигнализирует о приближающемся начале менструального цикла.

Анализируя внешний вид, структуру и клеточный состав образца, можно определить, нормально ли происходит менструальный цикл. Эти результаты включаются в диагностические заключения.

Результаты пайпель-биопсии при различных заболеваниях

Данная диагностика может выявить множество различных заболеваний, таких как нарушения менструального цикла, опухолевые образования, предраковые состояния и воспалительные процессы.

Если в вечерней фазе цикла наблюдаются клеточные изменения, характерные для фазы до овуляции, это может указывать на ановуляторный цикл, при котором овуляция — выработка яйцеклетки — отсутствует.

Если внутренний слой матки растет на протяжении всего цикла, это может быть признаком гиперплазии (утолщения) эндометрия. Структура ткани, выстилающей полость матки, становится чрезмерной толщины и страдает от недостатка кровоснабжения. Этот недостаток приводит к ишемии, что может вызывать гибель клеток. У женщины возникают межменструальные (дисфункциональные) маточные кровотечения.

При наличии раковых или предраковых заболеваний, сильных воспалительных процессов и выраженной гиперплазии в образцах пайпель-биопсии можно обнаружить атипичные клетки и участки ткани с аномальной структурой.

Эти клетки могут иметь:

• Неправильные размеры, форму и структуру. В некоторых случаях при онкологии клетки изменяются настолько, что врачу-гистологу сложно определить, к какой ткани они принадлежат.
• Смещение ядер, при котором основная часть клетки — ядро — находится не по центру, а сдвинуто.
• Аномальную форму ядер, которые могут быть чрезмерно большими, маленькими или деформированными. Иногда встречаются клетки с несколькими ядрами и оголенные ядра без клеточной оболочки.
• Неоднородное расположение клеток: в норме они организованы в строгие последовательности, а при онкологических и предраковых состояниях клеточные ряды выглядят беспорядочно и накладываются друг на друга.
• Неправильную окраску, выраженную в виде пятен или петель.
• Объединения гигантских клеточных скоплений в формации, не имеющие определенной геометрической формы.

При воспалительных процессах в образцах выявляется обилие различных кровяных клеток, таких как лейкоциты, лимфоциты, макрофаги и гистиоциты. Подобные изменения могут также наблюдаться при раковых состояниях. Сочетание рака и воспаления охватывает опухолевый диатез.

Опытный доктор, проанализировав внешний вид образца пайпель-биопсии, способен сделать выводы о наличии патологий. При наличии опухолевого процесса он может определить, является ли она злокачественной. Чем сильнее клетки новообразования отличаются от здоровых, тем более агрессивным будет рак.

Все найденные изменения обязательно фиксируются врачом в протоколе исследования. Однако для его верной интерпретации требуется значительный опыт, поэтому стоит доверять эту задачу квалифицированным гинекологам. Специалист сможет объяснить все изменения, их причины и возможные последствия.

Симптомы патологий

Определение типа гипертекоза помогает выбрать оптимальную стратегию лечения.

Выделяются различные формы стромальной гиперплазии:

• Фокусная — предполагается, что это наименее тяжелая форма данного заболевания. В этом случае изменения локализованы только в некоторых зонах органа, визуализируя неравномерные изменения в форме яичников.
• Диффузная — наиболее распространенная форма гипертиреоза. В корковом слое яичников происходит утолщение клеток, в отдельных случаях вовлечение мозга яичников в процесс.
• Узловая — в этой формации текальные клетки сливаются в группы без образования капсул и разделительных мембран. Клетки объединяются друг с другом.

Женщины с СТЯ часто страдают от медленно прогрессирующих акне и гирсутизма (повышенный рост волос по мужскому типу — на лице, над верхней губой, в области белой линии живота, на сосках, спине и конечностях).

У большинства женщин с этой патологией отмечается вирилизм, проявляющийся:

• уменьшением тембра голоса,
• облысением по мужскому типу,
• увеличением клитора,
• формированием мужской сложения тела.

Также наблюдаются серьезные нарушения менструального цикла и репродуктивных функций у женщин детородного возраста: альгодисменорея, перерастающая в аменорею (прекращение менструаций), и первичное бесплодие. Во многих случаях возникает инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, что внешне увеличивает риск развития сахарного диабета 2 типа. Патология приводит к снижению чувствительности клеток к инсулину, что вызывает накопление глюкозы в крови. Поджелудочная железа, реагируя на эти изменения, начинает производить больше инсулина.

Тяжесть состояния напрямую зависит от степени резистентности к инсулину. Это также связано с тем, что текальные клетки имеют рецепторы к инсулину, играющие роль в синтезе андрогенов.

Происходит развитие абдоминального ожирения, появляются растяжки и черный акантоз. Также повышается вероятность гиперплазии и рака эндометрия, особенно у женщин в постменопаузальном периоде.

При возникновении подобных симптомов необходима консультация гинеколога-эндокринолога.

Диагностика

• Лабораторные исследования: важный индикатор — повышение общего тестостерона в сыворотке крови до 5,2 ммоль/л и выше. Увеличивается уровень эстрадиола и лютеинизирующего гормона (фолликулостимулирующий гормон остается на нормальном уровне). Иногда фиксируется повышение 17-кетостероидов.
• Трансвагинальное УЗИ: яичники, как правило, увеличены, имеют овальную или круглую форму. Замечается уплотнение их тканей. Перед менопаузой яичники могут располагаться ближе к краям органа, иногда видны кисты.
• МРТ и КТ: наблюдается увеличение яичников с обеих сторон, зачастую более чем в три раза. Данные исследования позволяют точно оценить структуру органа и поставить диагностический диагноз.
• Гинекологическое обследование: при бимануальном (двуручном) исследовании могут быть выявлены плотные безболезненные придатки, увеличенные по размеру. У женщин в менопаузе и постменопаузе при осмотре с помощью зеркала не наблюдаются признаки возрастных изменений наружной части шейки матки и слизистой влагалища.

Существует два вида терапии: консервативная и хирургическая

При консервативном подходе используются следующие лекарства: противовоспалительные и гормональные препараты, а Витаминотерапия и дегидратация. Кроме этого, показано лечение поликистоза яичников, если такая патология присутствует.

В случаях, когда медикаментозное лечение не приносит результата, проводится хирургическое вмешательство. Его объем определяется врачом с учетом возраста и планов на беременность. Если женщина не планирует беременность, может быть рекомендовано удаление обоих яичников.

Если же у пациентки есть планы на воспроизводство, то могут быть предложены лапароскопическая резекция яичников. Важно своевременно обращаться за медицинской помощью, поскольку запущенные случаи могут привести к серьезным осложнениям и патологиям.

Есть вопросы? Получите ответ от квалифицированных специалистов клиники.