Микрофрактуринг коленного сустава — это хирургическая техника, направленная на стимуляцию регенерации хрящевой ткани при повреждениях суставов, в частности, при остеоартрите или других дегенеративных заболеваниях. В процессе операции врач создает микроскопические отверстия в костной ткани, что способствует образованию кровяных сгустков, содержащих стволовые клетки и факторы роста, которые активируют заживление и восстановление хряща.
Эта процедура обычно применяется в случаях, когда консервативные методы лечения не приносят результатов, и когда поврежденные участки хряща не слишком велики. Микрофрактуринг может помочь улучшить функции сустава и уменьшить боль, однако результаты могут варьироваться и требуют дальнейшего наблюдения и реабилитации.
Микрофрактурирование
В 70-х и 80-х годах XX века для устранения повреждений хряща 3-4 степени активно начали применяться хирургические методы, направленные на восстановление хрящевой ткани с использованием стволовых клеток, извлеченных из костного мозга. Наибольшей популярностью пользовался подход, заключающийся в создании микропереломов субхондральной кости в зоне дефекта хряща, известный как микрофрактурирование (от английского «microfractures»). Впервые этот метод был представлен Staedman J.R. в 1997 году. Он рекомендовал проводить микрофрактурирование на глубину 4-5 мм с количеством 3-4 перфораций на 1 см². В отличие от метода туннелизации с помощью спицы, микрофрактурирование сводит к минимуму риск ожогов и некроза костного вещества, что является значительным преимуществом этой техники.
Артроскопическая техника микрофрактурирования приобрела широкую известность и на сегодняшний день востребована благодаря своей способности восстанавливать хрящевую и костную ткани.
Создание микропереломов в субхондральной кости осуществляется с помощью специального инструмента — шилоперфоратора. Успех операции характеризуется явным кровотечением из образованных микроотверстий в кости.
Этапы артроскопического микрофрактурирования
Артроскопический метод формирования микропереломов применяется при повреждении хряща 3 степени.
Следует учитывать, что микрофрактурирование, как метод стимулирования репаративного хондрогенеза, имеет смысл использовать исключительно при состоянии здоровой субхондральной кости. Формирование микропереломов в пораженной, часто склерозированной или некротизированной кости (например, при болезни Кенига), где отсутствуют костный мозг и стволовые клетки, является нецелесообразным. Максимальный регенеративный потенциал стволовых клеток раскрывается только при стабилизации суперсгустка из этих клеток в зоне повреждения хряща. К сожалению, методика микрофрактурирования не может обеспечить стабильную локализацию мезенхимальных стволовых клеток в области полнослойного повреждения хряща (стадия 3-4), что объясняет неблагоприятные результаты таких операций.
Ревизионная артроскопия через 6 месяцев после выполнения микрофрактурирования. Часть хондрального дефекта мыщелка бедра оказывается покрыта хрящеподобной тканью.
Что собой представляют микрофрактурирование, сверление, мозаичная пластика и аллотрансплантация?
Микрофрактурирование и сверление — это методы мини-инвазивной хирургии, заключающиеся в провоцировании кровотечения в костной ткани в целях формирования кровяного сгустка (тромба) на месте дефекта хряща. Это может способствовать образованию ткани, схожей с хрящом. Мозаичная пластика представляет собой трансплантацию костно-хрящевой ткани, для которой берется материал из области коленного сустава с меньшей нагрузкой, чтобы заместить хрящевой дефект в более важной зоне. Аллотрансплантация включает использование тканей, полученных от доноров, для покрытия пораженной области.
Данный обзор представляет доказательства, основанные на рандомизированных контролируемых исследованиях, сравнивающих два или более хирургических методов, применяемых в клинической практике.
Мы изучили различные медицинские базы данных на февраль 2016 года и выявили три исследования, в которых сравнивали мозаичную пластику с микрофрактурированием. В данных исследованиях были представлены результаты для 133 пациентов, большинство из которых были молодые мужчины. Исследований, анализирующих аллотрансплантацию или сверление, не обнаружено.
В одном из исследований, проводимом в одном центре, было отмечено улучшение функции, оцениваемой пациентами, после мозаичной пластики на 1, 2, 3 и 10 годах наблюдения. Однако в других исследованиях не выявлено значительных различий в уровне функции (в двух исследованиях), уровне боли (в одном исследовании) или уровне активности в повседневной жизни (в одном исследовании) между мозаичной пластикой и микрофрактурированием в долгосрочной перспективе (переписываемых в течение 6-10 лет).
Случаи неэффективного лечения с рецидивирующими симптомами были зафиксированы после обеих процедур. Объединенные данные из трех исследований показали, что половина участников группы мозаичной пластики не достигли успеха в лечении. Однако нужны дополнительные данные, чтобы подтвердить корректность этих выводов. Уровень физической активности в долгосрочной перспективе также оценивался как неубедительный.
Качество всех имеющихся доказательств по перечисленным исходам было оценено как очень низкое. Это означает, что мы не можем быть уверены в данных результатах, которые могут измениться с появлением нового объема информации.
Наши преимущества
- Сочетанная анестезия: это гарантирует максимальный комфорт для пациента в ходе операции, легкое пробуждение и минимальные болевые ощущения в послеоперационный период.
- Однодневная хирургия: госпитализация не требуется, пациент может покинуть клинику через несколько часов после операции.
- Cопровождение до полного восстановления: реабилитационные мероприятия осуществляются под контролем лечащего врача и реабилитолога.
Операция по восстановлению хряща коленного сустава с применением коллагеновой мембраны NovoCart показана пациентам с подтвержденным на МРТ локальным дефектом хрящевой ткани, возникшим в результате предшествующей травмы, асептического некроза или болезни Кенига (рассекающий остеохондрит) с соответствующими клиническими проявлениями (боль, блокирования сустава).
Противопоказания
- Острые и хронические гнойно-септические заболевания и состояния.
- Тяжелая патология сердечно-сосудистой и легочной систем.
- Острые респираторные инфекции.
- Остеоартрит 2-3 степени.
- Обширные хондральные дефекты в различных участках хрящевой оболочки.
- Повреждения связок коленного сустава.
Процесс операции длится около 90 минут и выполняется следующим образом:
- Пациент приезжает в Стационарзамещающий Операционный Комплекс (СОК) за 1,5–2 часа до операции натощак.
- Анестезиолог проводит предоперационный осмотр, оценивает общее состояние пациента, изучает анамнез и результаты обследования, после чего формируется план анестезии.
- В операционном блоке анестезиолог вводит пациента в медикаментозный сон, проводит комбинированную анестезию (регионарную и внутривенную) и следит за всеми vital signs пациента.
- Операция выполняется открытым способом: через разрез в области коленного сустава врач обрабатывает края дефекта, осуществляет туннелизацию и выполняет микрофрактурирование остеохондрального дефекта (сделав насечки и отверстия на дне дефекта с целью его замещения рубцовой тканью), удаляет внутрисуставные хондральные тельца («мыши»). Ремонтируется край дефекта заплаткой из коллагеновой мембраны. Мембрана имеет 2 поверхности — гладкую, обращенную к суставной поверхности, и губчатую, направленную к дну хрящевого дефекта. Затем полость сустава промывается обильным количеством жидкости для удаления остатков и продуктов распада.
- После завершения операции по восстановлению хряща коленного сустава пациента переносят в палату, где происходит пробуждение от медикаментозного сна под контролем анестезиолога. Там же пациент остаётся под наблюдением медицинского персонала в течение нескольких часов, после чего ему предоставляют рекомендации, и он может покинуть клинику.
В стоимость операции включено:
- Предоперационный осмотр врача-анестезиолога.
- Анестезиологические услуги.
- Хирургическое вмешательство.
АРТРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОНДРОПЛАСТИКА ЛОКАЛЬНЫХ ХРЯЩЕВЫХ ДЕФЕКТОВ КОЛЕННОГО СУСТАВА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОЛЛАГЕНОВОЙ МЕМБРАНЫ CHONDRO-GIDE
В данном разделе описана усовершенствованная методика хондропластики локальных дефектов суставного хряща коленного сустава, основанная на использовании коллагеновой мембраны Chondro-Gide. Авторы внесли улучшения в артроскопическую методику имплантации мембранного лоскута и продемонстрировали преимущества новой техники по сравнению с аналогичными процедурами, выполняемыми через артротомический доступ. Достигнутые результаты были на 5% лучше, а комфортность лечения, по мнению пациентов, повысилась в 2,5 раза.
Степень заболеваемости и травматичности коленного сустава, влечущая за собой его дисфункцию, столь велика, что становится не только медицинской, но и социально-экономической проблемой. Существует множество технологий как консервативного, так и оперативного лечения — от ограничения физической нагрузки до эндопротезирования, однако основной задачей остается эффективное восстановление суставного хряща, решение которой пока не достигнуто.
При небольших и меньшинствующих повреждениях консервативное лечение может эффективно сработать, однако при глубоком дефекте становится необходимым хирургическое вмешательство, так как образованный при консервативном лечении хрящевой регенерат не способен заменить полноценный хрящ. Эту проблему может решить только хондропластика.
Артроскопическая хондропластика коленного сустава
Одним из распространенных медицинских вмешательств является артроскопическая остеоперфорация склерозированной подхрящевой кости, которая способствует выделению полипотентных мезенхимальных клеток, что, в свою очередь, может привести к их превращению в хондроциты вместе с образованием кровяного сгустка. Однако эффективность данных операций ограничена, так как сгусток зачастую не удерживается на поверхности сустава. По различным данным, успех подобной процедуры наблюдается лишь в 70-80% случаев, и эффект оказывается коротким (рис. 1).
Мозаичная костно-хрящевая хондропластика также характеризуется высоким уровнем травматичности и не всегда приводит к желаемым результатам.
Наиболее многообещающими считаются клеточные технологии, которые включают имплантацию аутологичных клеток (хондроцитов или стромальных мезенхимальных клеток из костного мозга) в область поврежденного хряща. Однако эти методы остаются сложными и затратными, что затрудняет их широкое применение в ближайшем будущем.
Более доступным и экономичным является метод индуцированного хондрогенеза на матрице (AMIC), который включает в себя несколько подходов. В процессе артроскопического дебридмента с поврежденной поверхности сустава удаляются остатки хряща, после чего подхрящевая кость подвергается перфорации до появления крови. Из кости вместе с кровью выделяются мезенхимальные стромальные клетки, способные инициировать образование суставного хряща. Для удержания сгустка обработанную поверхность покрывают коллагеновой мембраной, которая со временем рассасывается. Такой подход позволяет получать стромальные клетки непосредственно во время операции, а не культивировать их in vitro.
В классическом варианте технологии AMIC мембрана Chondro-Gide имплантируется через артротомический доступ и фиксируется узловыми швами. Большинство хирургов предпочитают пользоваться именно открытым доступом, который, помимо своей травматичности, требует выполнения операции в два этапа. На первом этапе проводится предоперационная диагностика, артроскопическая ревизия и санация сустава. Во время артроскопии уточняются размеры и глубина повреждения хряща (рис. 2).
На втором этапе через артротомический доступ удаляются нежизнеспособные остатки суставного хряща с поверхности подхрящевой кости и выполняется остеоперфорация (рис. 3).
Затем с помощью специального шаблона из фольги создается отпечаток дефекта, по которому вырезается участок коллагеновой мембраны, который укладывается на кость. При этом шаблон должен быть чуть меньшего размера, чем дефект хряща, чтобы избежать образования складок на лоскуте, что может помешать его плотному прилеганию (рис. 4).
Фиксация мембраны может осуществляться ранее наложенным фибриновым клеем или узловыми швами (рис. 5).
Артроскопическая имплантация с фиксацией фибриновым клеем пока не получила широкого распространения, а ее целесообразность и эффективность обсуждаются из-за высокой технической сложности.
Наша цель состоит в том, чтобы упростить технику артроскопической хондропластики, сделав ее более доступной. Мы разработали и внедрили в практику несколько усовершенствований.
Измерение хрящевых дефектов с помощью фольгового шаблона при артроскопии проблематично. Иногда требуется несколько примерок лоскута, чтобы довести его размеры до нужных. Мы создали специальную линейку-измеритель, которая вводится в сустав через артроскопический порт, что позволяет точно определять размеры (рис. 6).
Создание ровных краев дефекта нужного размера с использованием артроскопических инструментов требует значительных затрат времени. Мы разработали набор фрез разного диаметра, которые позволяют в одном движении сделать края идеально ровными (рис. 7). После этого хрящ внутри круга удаляется артроскопическими инструментами (кусачками, шейвером). Для дефектов, имеющих сложную форму, можно использовать комбинацию фрез.
При артроскопии бывает сложно фиксировать лоскут швами, поэтому приходится полагаться на клей. Мы изменили технику такой фиксации: лоскут укладывается не на ранее нанесенный слой клея, а прямо на кость, а клей наносят сверху. Это упрощает процесс, ускоряет его, и улучшает контакт мембраны с остеоцитами (рис. 8).
Мы провели сравнение результатов хондропластики, выполненной как с использованием артротомии, так и артроскопии – всего было проанализировано 152 случая. Все пациенты имели глубокие локальные хрящевые дефекты мыщелков бедренной кости малой площади (до 3,0 см2) с выраженной болевой реакцией (не менее 35 баллов по ВАШ) и функциональными нарушениями колена (оценка по шкале KOOS колебалась от 60 до 76 баллов).
Послеоперационный период для всех пациентов был одинаковым – нагрузка на опору исключалась на срок до 6 недель, в течение этого времени выполнялись пассивные движения с помощью аппарата ФИЗИОТЕК.
В итоге при использовании артроскопической методики удалось сократить продолжительность операции под жгутом (обработка подхрящевой кости и укладка мембраны) на 16 минут (в 1.75 раза), практически исключить необходимость в пункции сустава на раннем послеоперационном этапе и добиться через год после наблюдения снижения болевого синдрома в среднем до 8,6 по ВАШ, улучшения функции до 92,3 по KOOS и достижения хороших и отличных результатов в 95,8% случаев, что на 5% выше, чем при артротомическом доступе. Важным критерием было Восприятие пациенты комфортности лечения.
В процессе анализа этого аспекта мы выделили три периода – предоперационный, госпитальный и реабилитационный. Различия были зафиксированы лишь в госпитальном периоде, что связано с особенностями открытого доступа, необходимостью заживления раны и пунктирования сустава. Общую оценку пациенты давали уже через год, когда имели возможность сопоставить воспоминания об операции с другими факторами, такими как необходимость проведения операции в два этапа через открытый доступ и наличие рубца после артротомии. В итоге пациенты, которым была проведена артроскопия, оценили комфортность получения лечения в среднем в 2,5 раза выше.
Следовательно, артроскопическая хондропластика с использованием коллагеновой мембраны по модифицированной методике меньше травмирует, обеспечивает лучшие результаты и более комфортна для пациентов.
Подготовка к операции
Перед запланированным вмешательством выполняется тщательное обследование. Полный список необходимых диагностических процедур определяется врачом индивидуально. Предоперационная подготовка важна не только для выявления противопоказаний и оценки функционирования внутренних органов, но и для выбора типа хирургической процедуры, планирования всех этапов хондропластики и определения важных моментов предстоящего вмешательства.
Перед оперативным вмешательством пациент проходит:
- Общий анализ крови
- Биохимию крови
- Общий анализ мочи
- Коагулограмму
- Тесты на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С
- Определение группы крови
- ЭКГ
- Флюорографию (ФЛГ)
- МРТ коленного сустава
- КТ коленного сустава
- Рентген коленного сустава
- УЗИ вен нижних конечностей
- Прием врача-терапевта
- Прием анестезиолога
- Прием кардиолога
- Прием хирурга
- Прием травматолога
Проведение хондропластики коленного сустава в клинике «Будь Здоров»
Артроскопическая и открытая хондропластика коленного сустава проводятся в нашей медицинской клинике в Москве. Мы предлагаем разумные цены на услуги, доступные практически для всех. Наши опытные врачи обладают глубокими знаниями и многолетним опытом, многие из них имеют ученые степени. В ходе обследования используется современное безопасное оборудование, позволяющее быстро получать точные результаты.
Алгоритм проведения хондропластики коленного сустава:
Пациент приходит в клинику, проходит подготовительные мероприятия и отправляется в операционную.
После размещения пациента на операционном столе анестезия может быть общей или проводниковой.
Хирург обрабатывает хирургическое поле антисептическим раствором.
После завершения подготовки врач делает разрез в зоне коленного сустава (при открытой операции) или производит небольшие проколы и вводит артроскоп (при артроскопической хондропластике).
Д далее определяются площадь и глубина повреждений.
Специалист переходит к основному этапу лечения, который зависит от размеров дефекта и выбранного метода. Удаляются поврежденные ткани механически (при абразивной хондропластике), осуществляется туннелизация для эффекта поступления из красного костного мозга (микрофрактурирование), ставятся специальные коллагеновые мембраны или пересаживаются собственные ткани пациента в область дефекта (мозаичная хондропластика).
ТРАВМАТИЧЕСКОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ХРЯЩА КОЛЕННОГО СУСТАВА.
ОДНОЭТАПНЫЙ МАТРИЦЫ ХОНДРОГЕНЕЗ (МАС)
Специалист выполняет коррекцию последствий травм, при необходимости осуществляя резекцию частей мениска, пластические операции на связках и другие вмешательства.
Хирург очищает сустав, накладывает швы и завершает процедуру наложением давящей повязки для закрытия раны.
К хирургическому вмешательству в случае повреждения хряща мы прибегаем, когда применение медикаментов становится неэффективным.
«Новокарт» – это инновационная двухфазная трехмерная коллагеновая матрица, предназначенная для восстановления локальных повреждений хряща значительной толщины.
Матрица полностью покрывает дефект, а процедура микрофрактурирования активирует костный мозг, способствуя образованию стволовых клеток с высоким регенеративным потенциалом. Этот процесс активизирует внутренние ресурсы организма, что способствует началу восстановления хряща, хотя это требует времени.
«Новокарт» подходит для хирургического вмешательства при небольших локализованных дефектах хряща в коленном суставе. Данная биоматрица используется для трансплантации хондроцитов, связанных с коллагеном, и ее основными ингредиентами являются биоматериалы животного происхождения.
Показания для применения
- дефекты хрящевой и остеохондральной ткани
- возрастные ограничения от 18 до 55 лет
- дефект хряща 3 и 4 степени тяжести
- размер дефекта не менее 2 см на 2 см
- соседний хрящ, не имеющий повреждений
- близко расположенные друг к другу повреждения хряща
- автоиммунные заболевания системы
- инфекционные процессы в коленном суставе
- артрит и остеоартрит
- недостаточная стабильность коленного сустава
- резекция мениска
- варусная или вальгусная деформация нижних конечностей
- гемофилия
- аллергические реакции на коллаген
