Отек костного мозга коленного сустава представляет собой патологическое состояние, характеризующееся повышением содержания жидкости в костном мозге, что может быть связано с воспалительными процессами, травмами или дегенеративными изменениями. Это состояние может проявляться болями, ограничением движения и отечностью в области колена.
Причины отека включают травмы, такие как разрывы связок или мениска, а также остеоартрит и другие заболевания, влияющие на сустав. Для диагностики и лечения отека важно обратиться к врачу, который может назначить соответствующие исследования и терапию, включая физическую реабилитацию и медикаменты.
RENTGENOGRAM
Проксимальная часть голени (большеберцовая и малоберцовая кости):
- А — внесуставные переломы: отрывные (А1) — головки малоберцовой кости А1.1, бугристости большеберцовой кости А1.2, межмыщелкового возвышения большеберцовой кости А1.3; простые (А2); клиновидные и сложные (А3);
- В — внутрисуставные неполные: клиновидные (раскалывание) — (В1), импрессионные (вдавление) — (В2), клиновидно-импрессионные (В3);
- С — внутрисуставные полные: в сочетании с простым метаэпифизарным (С1), в сочетании с оскольчатым метаэпифизарным (С2), многооскольчатый (С3).
Боковая рентгенограмма колена показывает наличие признака глубокой борозды (стрелка). В случае разрыва передней крестообразной связки, интенсивность травмы может привести к костно-хрящевому импрсионному перелому латерального мыщелка бедренной кости, который на рентгеновском снимке проявляется как признак «глубокой борозды».
Перелом соударения и его признак «глубокой борозды»
Признак «глубокой борозды» является важным диагностическим критерием для определения типа повреждений в коленном суставе. Важно отметить, что правильная интерпретация рентгенограммы требует опыта и знаний, так как наличие такой борозды может сопутствовать другим нарушениям, включая повреждения мягких тканей.
При подозрении на травму колена следует учитывать историю болезни пациента и проводить дополнительные исследования, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ), чтобы получить более детальное представление о состоянии суставных структур и возможных повреждениях хрящей и связок.
Следует также помнить, что правильная реабилитация после таких травм может существенно повлиять на восстановление и функциональность колена. Рекомендуется консультация с ортопедом и физиотерапевтом для составления адекватного плана лечения.
Что такое отек костного мозга коленного сустава?
Обсуждение клинического случая пациента с постковидным состоянием, у которого наблюдается отек костного мозга мыщелков большеберцовой кости, связанный с образованием остеонекроза большеберцовой кости.
1. Введение
Почти каждый человек, который перенес COVID-19, сталкивается с различными осложнениями, касающимися сердечно-сосудистой, иммунной, нервной систем и других органов. Такие факторы, как избыточный вес, наличие хронических заболеваний и недостаток физической активности, могут значительно усложнить процесс выздоровления.
Проблемы с иммунной системой оказывают негативное воздействие на сосуды, находящиеся в дерме, глубоких слоях мягких тканей и внутренних органах, что может привести к появлению вторичного аутоиммунного васкулита. В клинической практике, это может проявляться болями в суставах и отеками тканей в их области. Аутоиммунный васкулит сосудов костного мозга в эпиметифизах длинных костей конечностей приводит к тромбообразованию в костных сосудах, отекам костного мозга и асептическому некрозу костной ткани, который часто наблюдается в области коленного и тазобедренного суставов. Васкулит сосудов суставной капсулы и синовиальной оболочки приводит к синовиитам и повреждениям хрящевой ткани, что ускоряет процесс развития остеоартрита и вызывает значительно выраженный болевой синдром.
Таким образом, травматологу нужно решать задачи терапии аутоиммунного васкулита и связанных с ним ортопедических проблем.
Если говорить о проявлениях со стороны опорно-двигательного аппарата, чаще всего это боли в спине, шее, голове или конечностях, а также болевой синдром в тазобедренных и коленных суставах. COVID-19 напрямую негативно влияет на хрящи, кости и суставы, инициируя цепочку воспалительных процессов, которые приводят к выделению большого количества токсичных веществ и нарушению функций опорно-двигательного аппарата.
Описание случая
Пациентка А, 41 год, обратилась за консультацией к травматологу.
1.1. Диагноз
U 07.1, постковидный синдром; состояние после перенесенной инфекции SARS-CoV-2. Отек костного мозга мыщелков большеберцовой кости, формирующий остеонекроз большеберцовой кости справа.
Варикоз вен нижних конечностей обеих ног, стадия декомпенсации.
1.2. Анамнез
Обратилась 08.09.21 с жалобами на боли в обеих нижних конечностях, особенно в правом коленном суставе.
В июле-августе 2021 года перенесла инфекцию SARS-CoV-2. PCR мазок на РНК 2019 nCov оказался положительным 28.07.
Была госпитализирована с поражением 50% легких, по данным КТ, и средней степени тяжести. Проводилась гормонотерапия. Соблюдала реабилитационные мероприятия, предписанные инфекционистами. На фоне лечения возникли боли в правом коленном суставе.
Ранее здоровье было без примечаний. Туберкулез, вирусный гепатит и другие инфекционные заболевания отрицает. В аллергологическом анамнезе — поллиноз, обострения 1 раз в год в августе.
1.3. Клиническая картина
Кожные покровы и видимые слизистые имеют физиологическую окраску. Пациентка с избыточным весом, ИМТ 34,42 кг/м².
Сильные боли в нижних конечностях появились после минимальной нагрузки, преимущественно справа, в области правого голеностопного сустава, по оценке ВАШ – 66 баллов.
1.4. Методы диагностики
На МРТ выявлены множественные зоны отека костного мозга и формирующегося аваскулярного некроза медиального и латерального мыщелков большеберцовой кости справа.
При дуплексном сканировании вен нижних конечностей обнаружено варикозное расширение, стадия декомпенсации.
1.5. Лекарственная терапия
- Траумель С – 1 ампула через день в течение 4 недель, затем по 1 таблетке 3 раза в день до 1,5 месяца + мазь 2 раза в день с первого дня. Далее переход на таблетки Траумель С по 1 таблетке 3 раза в день.
- Цель Т – 1 ампула через день в течение 4 недель, затем по 1 таблетке 3 раза в день до 1,5 месяца. Цель Т – 1 таблетка 3 раза в день между приемами пищи.
- Ударно-волновая терапия на пораженные участки – 5–7 сеансов.
- Прием препаратов кальция и витаминов группы В в течение до 12 месяцев.
- Антикоагулянты (эликвис, ксарелта) в профилактических дозах — до 3 месяцев.
- Остеогенон по 1 таблетке 2 раза в день в течение 6–12 месяцев.
- Бисфосфонаты – золендроновая кислота (акласта, резокластин) 5 мг внутривенно капельно 1 раз в год.
- Сосудистые препараты (трентал, пентоксифиллин) в течение 2 месяцев по схеме.
1.6. Сопутствующая терапия
- Передвижение на костылях без нагрузки на правую конечность в течение до 3 месяцев.
1.7. Коррекция схемы лечения пациента
На втором визите, через 3 месяца после первого, коррекция фармакотерапии не требовалась, лечение продолжилось по первоначальной схеме; при повторном осмотре отмечена положительная динамика, уменьшение болевого синдрома. МРТ от 25.10.21 подтвердило снижение отека костного мозга мыщелков большеберцовой кости.
2. Результаты лечения
Контрольный осмотр 30.11.21: болевой синдром в правом колене отсутствует, по данным ВАШ – 0 баллов, разрешена ходьба с полной нагрузкой на конечность.
На МРТ от 30.11.21 г. остались зоны отека костного мозга мыщелков большеберцовой кости, но признаков остеонекроза не наблюдается.
При контрольном УЗИ от 30.11.21 не отмечается негативной динамики.
3. Выводы и обсуждение
Этот случай иллюстрирует эффективность комплексного подхода в лечении постковидного синдрома, сопровождаемого отеком костного мозга мыщелков большеберцовой кости. Состояние пациентки усложнялось возникающим остеонекрозом большеберцовой кости. Включение препаратов, направленных на снижение воспаления, позволило минимизировать риски полипрагмазии у данной пациентки и добиться положительных результатов лечения.
Причины отека костного мозга
Отек костного мозга может быть зачастую вызван травмами. Повреждение суставного хряща приводит к его истончению и увеличивает давление на кость.
С течением времени это может привести к отеку в областях, прилегающих к кости и хрящу. Также существует повышенный риск возникновения отека костного мозга у женщин во время беременности.
Кроме того, причиной отека могут быть опухолевые образования, лучевая терапия, подагра, ревматические болезни, серповидно-клеточная анемия и применение кортикостероидов.
Симптомы отека костного мозга
Отек костного мозга обычно сопровождается болями в бедре, колене или лодыжке, которые локализованы в областях его возникновения.
Боль усиливается при нагрузке на суставы (например, при ходьбе или надавливании), однако ослабевает при снятии нагрузки. Пациент старается избегать нагрузки на пораженную конечность.
У него наблюдается хромота, называемая анталгической походкой. У больных с поражением тазобедренного сустава может возникать иррадиация боли в пах и переднюю часть ноги.
Слабость, особенно в мышцах. Иногда пораженная конечность становится тоньше от другой (мышечная атрофия). Объем движений в суставе, как правило, остается в пределах нормы
Клинический пример 28. Отек костного мозга мыщелков бедренной и большеберцовой костей справа, рассекающий остеохондрит. Пациент А
Пациент А, 58 лет, обратился с жалобами на умеренные боли в правом коленном суставе, возникающие при ходьбе и движении, а также на ограничение объема движений и хромоту на правую ногу.
Из анамнеза известно, что с июля 2022 года на фоне физической активности он начал отмечать боли в правом коленном суставе при движении и ходьбе. Он был осмотрен травматологом, МРТ от 06.08.22 показало разрыв заднего рога медиального мениска и рассекающий остеохондрит. 17.08.22 была проведена артроскопия с резекцией медиального мениска.
Ситуация позже ухудшилась, с рецидивом синовита, трижды проводилась пункция сустава с эвакуацией серозной жидкости до 50 мл. После 5 сеансов ЛФК, при увеличении нагрузок, пациент отметил усиление болей. МРТ от 26.10.22 указало на выраженный отек костного мозга мыщелков бедренной и большеберцовой костей справа, а также рассекающий остеохондрит.
Пациент самостоятельно обратился в специализированный центр для лечения асептического некроза.
При осмотре правый коленный сустав проявляет отечность, наблюдается локальная гипертермия; окружность коленного сустава: R 41,5 см; L 39 см; функциональное состояние: сгибание/разгибание колена R 90(боль)/0; L 120/0. Пациент перемещается с использованием трости.
Лабораторные исследования выявили увеличение маркеров резорбции костной ткани (b-CrossLaps: 0,451 (0,57 нг/мл), ДПИД (дезоксипиридинолин): 8,1 (2,3-5,4 нмоль/ммоль креатинина)), а также недостаток витамина D и гомозиготный полиморфизм гена рецептора витамина D (VDR A-3731G).
С ноября 2022 года по февраль 2023 года пациент строго придерживался назначенного ортопедического режима, передвигаясь на костылях. Принимал медикаменты, направленные на улучшение метаболизма костной ткани (Фитокост new, витамин D по плану, витаминно-минеральные комплексы, фитоэкдистероиды серпухи). В связи с наличием локального воспаления был назначен краткосрочный курс НПВС на 10 дней.
При повторном осмотре боли в правом коленном суставе стали эпизодическими, пациент уже перемещается без трости. Окружность коленного сустава R 39,5 см; L 39 см; функциональное состояние: сгибание/разгибание R 120/0; L 120/0, движения безболезненные. Лабораторные анализы показали нормализацию уровня витамина D и снижение маркеров резорбции костной ткани (b-CrossLaps уменьшился вдвое).
Диагностика
«Фотобанк Лори»
Магнитно-резонансная томография (МРТ) считается врачами «золотым стандартом» диагностики отека костного мозга. Этот безопасный метод предоставляет возможность детального изучения всех структур пораженной области. В некоторых случаях может потребоваться денситометрия костей для оценки плотности костной ткани в поврежденной зоне.
Рентгенография, компьютерная томография и биопсия используются как дополнительные методы диагностики, позволяя уточнить причины возникновения вторичного отека костного мозга.
Методы лечения
Чтобы облегчить состояние пациента, специалисты применяют комплексный подход, направленный на устранение основных симптомов заболевания и лечение его первопричины.
В зависимости от факторов, вызвавших отек костного мозга, назначаются препараты из различных фармакологических групп:
- нестероидные противовоспалительные препараты;
- обезболивающие;
- витаминно-минеральные комплексы;
- антигельминтные средства;
- препараты против туберкулюза;
- диуретики;
- антикоагулянты;
- антибактериальные препараты;
- глюкокортикостероиды и другие.
Важно ограничить физическую нагрузку на пораженную область. Если отек костного мозга диагностирован в нижней конечности, пациенту рекомендуется передвигаться при помощи костылей или ходунков.
Медикаментозную терапию дополняют физическая терапия и массаж. Для профилактики мышечной атрофии и ограничения движений в суставах пациенту показаны занятия лечебной физкультурой. Продолжительность лечения варьируется в зависимости от первичного заболевания и обычно составляет от 6 до 24 месяцев.
Как правило, отек костного мозга имеет благоприятный прогноз. Хирургия рассматривается только в крайних случаях, например, если накопившаяся жидкость оказывает давление на спинной мозг. При своевременном обращении к врачу и соблюдении всех рекомендаций, избавиться от проблемы можно консервативными методами.
