Эффективные способы снижения давления у детей 8 лет

Снижение артериального давления у ребенка в 8 лет должно проходить под контролем врача. Важно выяснить причины повышенного давления, так как они могут варьироваться от стрессов до более серьезных заболеваний. Рекомендуется обеспечить ребенку умеренную физическую активность и здоровое питание, богатое фруктами и овощами, а также ограничить потребление соли и сахара.

Поддержание нормального режима сна и снижение уровня стресса также играют ключевую роль в контролировании давления. Если ситуация не улучшается или ребенок испытывает симптомы, такие как головная боль или усталость, необходимо незамедлительно обратиться к специалисту для дальнейшего обследования и назначения соответствующего лечения.

Способы снижения артериального давления у детей 8 лет

В этом материале представлена актуальная классификация гипертонических кризов у детей, а также детально описаны стратегии предоставления неотложной помощи при подобных состояниях. Рассматриваются характеристики назначения β-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и α-адреноблокаторов для терапии гипертонических кризов. Включена таблица с рекомендациями по применению основных гипотензивных медикаментов в таких случаях.

Заболевания сердечно-сосудистой системы занимают ведущие позиции среди неинфекционных расстройств у взрослого населения и являются главной причиной преждевременной инвалидизации и смерти в ряде развитых стран. Это обуславливает постоянное улучшение подходов к лечению подобных заболеваний.

Безусловно, высокое кровяное давление начинает формироваться уже в детском и подростковом возрасте. Частота возникновения гипертонии среди детей и подростков продолжает возрастать, что создает риск ее сохранения в зрелом возрасте, если заболевание началось в детстве. Гипертония у детей может вызывать изменения в целевых органах, что подчеркивает важность своевременного лечения.

Гипертонический криз представляет собой резкий и мгновенный подъем артериального давления (чаще всего выше уровня, соответствующего II степени артериальной гипертензии), что приводит к ухудшению состояния ребенка. Это состояние может возникнуть у детей и подростков с первичной гипертензией из-за пропуска лечения или на фоне острых или хронических стрессов. У детей до школьного возраста такие кризы чаще всего возникают при симптоматической гипертензии (например, острый гломерулонефрит, заболевания соединительной ткани, реноваскулярная патология, феохромоцитома, черепно-мозговые травмы и прочее).

Выделяются два типа гипертонических кризов:

– первый тип (осложненный гипертонический криз, экстренная ситуация) отмечается резким увеличением артериального давления, сопровождающимся острыми или продолжающимися повреждениями органов-мишеней и проявлениями угрозы для жизни, такими как поражения центральной нервной системы, сердца и почек, требующими немедленного вмешательства для снижения давления. К счастью, такие кризы составляют лишь 14–16% среди детей с тяжелой гипертензией;

– второй тип (неосложненный гипертонический криз, неотложная ситуация) определяется внезапным ухудшением самочувствия, сильной головной болью, резким повышением систолического (обычно выше 150 мм рт. ст.) и/или диастолического давления (более 95 мм рт. ст.); криз проходит без серьезных клинических осложнений и симптомов, указывающих на повреждения органов-мишеней.

Клиническая картина гипертонического криза не имеет специфических признаков, особенно у детей младше 6 лет. Она проявляется резким ухудшением общего состояния, скачком систолического и/или диастолического давления, как правило, превышающим 95-й процентиль для данного возраста и пола на более чем 30 мм рт. ст.

Для подростков с эссенциальной гипертензией характерны, как правило, неосложненные гипертонические кризы. Они проявляются в виде симпатико-адреналового пароксизма с выраженной вегетативной симптоматикой. У таких пациентов могут наблюдаться головные боли, головокружение, тошнота, рвота, озноб, изменение цвета лица (бледность или гиперемия), чувство страха, нарушения зрения (например, пелена перед глазами или мелькание мушек).

При осложненных гипертонических кризах возможны такие состояния, как застойная сердечная недостаточность и острое повреждение почек. В тяжелых случаях может наблюдаться гипертоническая энцефалопатия — специфический синдром, требующий внимания, который характеризуется острыми неврологическими изменениями на фоне резкого повышения артериального давления с нарушением мозговой гемодинамики. Клинически это состояние проявляется сильной гипертензией в сочетании с головными болями, изменениями психического статуса, судорогами и нарушениями зрения, с возможными обратимыми изменениями на МРТ головного мозга.

Если у пациента отсутствует история гипертензии и/или он находится в тяжелом состоянии, необходимо провести элементарное клинико-инструментальное обследование, чтобы выявить возможные повреждения органов-мишеней и выяснить причины гипертензии. Следует также проверить на противопоказания к резкому снижению давления (черепно-мозговые травмы, инсульт, объемные образования в мозгу). Необходимо помнить, что в подростковом возрасте гипертонический криз может быть вызван злоупотреблением наркотическими средствами и сильнодействующими веществами (кокаин, амфетамин, псевдоэфедрин и др.), что требует назначения соответствующих тестов.

Главной задачей при купировании гипертонического криза является контролируемое снижение артериального давления до безопасного уровня, чтобы избежать осложнений.

Для ухода при неосложненном гипертоническом кризе крайне важно создать спокойную обстановку, использовать гипотензивные препараты короткого действия и проводить седативную терапию. В случае осложненного гипертонического криза (экстренная ситуация, hypertensive emergency) необходимо оказать экстренную помощь с применением внутривенных препаратов (как инфузий, так и болюсного введения). При кризе без повреждений органов-мишеней и осложнений (неотложная ситуация, hypertensive urgency) предоставляется скорая медицинская помощь, чаще всего через пероральные препараты при условии их переносимости пациентом.

К препаратам, используемым для купирования неосложненного гипертонического криза, относятся:

• блокатор кальциевых каналов — нифедипин;
• ингибитор АПФ — каптоприл;
• α-адреноблокатор — празозин;
• β-адреноблокаторы, используемые для устранения избыточной симпатикотонии при выраженной тахикардии и/или нарушениях сердечного ритма — эсмолол и пропранолол.

Нифедипин — это действенное средство для снятия неосложненного гипертонического криза, которое предотвращает появление кальция в клетках гладкомышечной ткани сосудов, уменьшая их сократимость. Препарат может применяться сублингвально или перорально в дозе 0,25 мг/кг. Эффект наблюдается через 6 минут и достигает максимальной интенсивности к 60–90-й минуте.

Каптоприл является ингибитором АПФ короткого действия. Его разовая доза при пероральном приеме составляет 0,1–0,2 мг/кг, а эффект начинается через 10–20 минут.

Пропранолол, не селективный β-адреноблокатор, используется внутрь в дозе 10–20 мг. Расчетный эффект наблюдается через 30–45 минут, длительность действия составляет около 6 часов. Основные возможные побочные эффекты включают брадикардию, бронхоспазм и атриовентрикулярную блокаду. Применение препарата противопоказано при атриовентрикулярной блокаде II–III степени и синоатриальной блокаде.

Седативная терапия может являться вспомогательной мерой при лечении неосложненного гипертонического криза, возникающего во время сильного стресса. В идеале следует использовать препараты из группы бензодиазепинов; например, диазепам может быть назначен в дозе 5 мг внутрь или 1–2 мл внутримышечно. Также разрешено применение ноотропных седативных средств, например, γ-амино-β-фенилмасляной кислоты гидрохлорида (фенибут) в дозе 0,25 мг, или валокордина в количестве 15–20 капель.

При тяжелом неосложненном гипертоническом кризе у детей можно использовать следующие группы антигипертензивных средств: прямые вазодилататоры, α-адреноблокаторы, β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов и диуретики.

В группе вазодилататоров гидралазин является наиболее эффективным при внутривенном введении, достигая эффекта за 10 минут, максимум — за 80 минут, и действуя в течение 2–4 часов. При внутримышечном введении эффект проявляется через 15–30 минут. Начальная доза составляет 0,1–0,2 мг/кг внутривенно или внутримышечно каждые 4 часа. В случае недостаточной эффективности дозу можно увеличить до 0,6 мг/кг на применение (не более 20 мг). При отсутствии угрожающих состояниям возможен пероральный прием в дозе 0,25 мг/кг или до 25 мг каждые 6–8 часов. При отсутствии эффективных результатов дозу можно повышать до максимальной — 1,5 мг/кг каждые 6 часов. К побочным эффектам относятся рефлекторная тахикардия и ортостатическая гипотензия.

Нитропруссид натрия является прямым артериолярным и венозным дилататором. При внутривенном введении он увеличивает высвобождение оксида азота, что снижает пред- и постнагрузку, увеличивает почечный, мезентериальный и коронарный кровоток при минимальном влиянии на сердечный выброс. Применяется для снятия гипертонического криза, осложненного сердечной недостаточностью.

Начальная доза для детей и подростков составляет 0,3–3 мкг/кг/мин с плавным увеличением до 8–10 мкг/кг/мин. Токсические реакции могут развиваться из-за метаболизма нитропруссида до цианида и тиоцианата, проявляясь метаболическим ацидозом, метгемоглобинемией, тахикардией и психическими изменениями. Они чаще возникают при длительном применении препарата (>72 часа) или при наличии почечной недостаточности. При использовании данного препарата необходимо следить за уровнем цианидов в крови или применять его в сочетании с тиосульфатом натрия.

Фармакологическая терапия гипертонического криза у детей

Миноксидил считается одним из самых эффективных вазодилататоров с прямым действием. Его использование приводит к уменьшению сопротивления сосудов на периферии, снижению как систолического, так и диастолического артериального давления, увеличению сердечного выброса и снижению нагрузки на сердечную мышцу. Антигипертензивный эффект возникает в течение часа после приема препарата и может сохраняться в течение 4–8 часов. Для быстрого облегчения неосложненного гипертонического криза миноксидил вводится перорально в дозе от 0,1 до 0,2 мг/кг, однако максимальная доза не должна превышать 10 мг за один раз каждые 8–12 часов. Возможные побочные эффекты включают гирсутизм и задержку жидкости. У пациентов с проблемами почек требует корректировки дозы.

α- и β-адреноблокаторы. Лабеталол комбинирует свойства α- и β-адреноблокаторов. Это предпочтительное средство для лечения осложненного гипертонического криза у детей. Благодаря воздействию на адренорецепторы как в периферических сосудах, так и в сердце, а также центральным механизмам, он эффективно снижает артериальное давление.

Для достижения лечебного эффекта лаборатол вводят внутривенно в виде болюса от 0,2 до 1,0 мг/кг, но не более 40 мг за раз, или через инфузию от 0,25 до 3,0 мг/кг/ч. Бронхиальная астма и тяжелая сердечная недостаточность являются относительными противопоказаниями. Лабеталол может скрывать симптомы гипогликемии, поэтому его использование не рекомендуется у детей с диабетом. Внутривенное введение обеспечивает эффект в течение 2–5 минут, который продолжается 2–4 часа.

Фентоламин – это неселективный α-адреноблокатор короткого действия, который обеспечивает временную и обратимую блокаду α1- и α2-адренорецепторов, и представляет собой эффективное средство для снижения артериального давления. Он применяется для купирования гипертонического криза при феохромоцитоме в сочетании с β-адреноблокаторами (в качестве альтернативы лабеталолу) и при передозировке наркотиков. Возможные побочные эффекты связаны с блокадой α2-адренорецепторов и могут включать учащенное сердцебиение, тахикардию, тошноту и рвоту. Фентоламин вводится внутривенно капельно или струйно в изотоническом растворе натрия хлорида (по 2 мг, не более 10 мг каждые 5 минут) до достижения нужного уровня или нормализации давления.

Эсмолол – это селективный β1-адреноблокатор с ультракоротким действием, не обладающий внутренней симпатикомиметической и мембраностабилизирующей активностью. Его гипотензивный эффект обусловлен отрицательным хронодромным и инотропным действием, что ведет к снижению сердечного выброса и общего периферического сосудистого сопротивления.

При внутривенном введении эффект появляется на первой минуте, а период полувыведения составляет 10–20 минут. Предпочтение отдается внутривенной инфузии препарата. Нагрузочная доза составляет 100–500 мкг/кг с дальнейшей инфузией от 50 до 150 мкг/кг/мин. Эсмолол хорошо подходит для лечения гипертонического криза у пациентов с полиорганной недостаточностью, так как его вывод не зависит от функций почек и печени. Возможные побочные действия включают выраженную брадикардию, снижение сократимости миокарда, гипогликемию и бронхоспазмы.

Блокаторы кальциевых каналов. Никардипин – блокатор кальциевых каналов из группы дигидропиридинов. Он является препаратом первой линии для лечения осложненного гипертонического криза у детей. Никардипин снижает сопротивление периферических сосудов и расширяет коронарные сосуды, при этом не вызывая значительного увеличения частоты сердечных сокращений.

Эффект развивается через 1–3 минуты и продолжается около 3 часов. Для купирования гипертонического криза никардипин вводят в виде болюса, начиная с 30 мкг/кг, но не более 2 мг на одно введение. Возможно внутривенная инфузия в дозе от 0,5 до 4 мкг/кг/мин. Препарат может вызвать рефлекторную тахикардию, стойкую гипотензию, сердцебиение и повысить уровень такролимуса и циклоспорина в плазме.

Исрадипин – еще один блокатор кальциевых каналов из той же группы. Его гипотензивные свойства могут сопровождаться рефлекторной тахикардией, что затрудняет выявление отрицательного инотропного влияния. Исрадипин также обладает диуретическими свойствами. Антигипертензивный эффект достигается до 12 часов после приема одной дозы.

После перорального приема препарат почти полностью всасывается (95%), но биодоступность с учетом первого прохождения через печень составляет всего 15–24%. Для контроля значительного повышения артериального давления препарат принимают внутрь в дозах от 0,05 до 0,1 мг/кг до 5 мг за раз каждые 6–8 часов. Возможные побочные эффекты включают тахикардию, стенокардию и ортостатическую гипотензию.

Диуретики. Фуросемид представляет собой эффективное средство для снижения давления при сердечной недостаточности и отеке легких, а В случаях острого нарушения функции почек. Его вводят внутривенно в дозе от 1 до 3 мг/кг, в зависимости от клинической ситуации.

Препараты центрального действия. Клонидин – агонист α1-адренорецепторов в центральной нервной системе. Он снижает возбудимость сосудодвигательного центра, оказывает сосудорасширяющее действие и немного уменьшает сердечный выброс, а также обладает седативным эффектом. При длительном применении возможно привыкание. Для устранения криза препарат назначается внутрь или под язык в дозе 2–5 мкг/кг, но не более 10 мкг/кг за раз, каждые 6–8 часов; подросткам рекомендуются начальные дозы от 0,1 до 0,2 мг с последующим применением от 0,05 до 0,1 мг каждый час, до максимальной дозы 0,8 мг.

Фенолдопам и метилдопа – селективные агонисты постсинаптических допаминергических рецепторов, механизм действия которых схож с клонидином, хотя они не вызывают такого выраженного седативного эффекта. Эти препараты приводят к расширению периферических сосудов, включая почечные, коронарные и церебральные, что позволяет применять их при большинстве сложных гипертонических кризов. В случае ухудшения функции почек корректировка дозы не требуется. Для купирования криза фенолдопам вводится внутривенно в начальной дозе 0,2–0,5 мкг/кг/мин с возможным увеличением до 0,8 мкг/кг/мин. Метилдопа назначается в стартовой дозе 5 мг/кг/сут в 3–4 приема, с максимальной дозой – 3 г/сут. Побочные эффекты потенциально включают тахикардию и головные боли.

Ингибиторы АПФ. Эналаприлат – единственный ингибитор ангиотензин-превращающего фермента, доступный для внутривенного введения, который может быть особенно эффективным у пациентов с ренин-опосредованной артериальной гипертензией. Его действия начинают проявляться примерно через 15 минут и могут продолжаться до 24 часов. Для купирования криза вводят 5–10 мкг/кг медленно в вену, не более 1,25 мг за раз. Возможные нежелательные явления включают длительную гипотензию, олигурию, гиперкалиемию и повышение уровня креатинина.

Гипертонический криз – это медицинская проблема, которая может представлять опасность для жизни, часто встречающаяся у подростков, попадающих в стационар, и требующая немедленного вмешательства после быстрой оценки потенциальной этиологии артериальной гипертензии. Для этого используются как парентеральные, так и пероральные антигипертензивные препараты, выбор и схемы их применения основываются на индивидуальном опыте врачей, поскольку лишь для некоторых из них существуют научные доказательства эффективности, полученные в клинических испытаниях с участием детей. Основная цель при купировании гипертонического криза заключается в плавном, в течение 2–3 дней, восстановлении нормального уровня артериального давления и переходе на длительно действующие антигипертензивные препараты. При надлежащей диагностике и терапии, а также мониторинге артериальной гипертензии можно значительно снизить частоту кризов. Необходимы дальнейшие крупномасштабные исследования для оценки эффективности лечения гипертонических кризов у детей и подростков.

Препараты для лечения артериальной гипертензии у детей

Неотложная фармакологическая терапия обычно начинается (в сочетании с изменениями образа жизни) у детей при наличии:

• симптоматической гипертензии любой степени или уровня
• Гипертонии 1 степени с признаками дисфункции или повреждения органов-мишеней
• гипертонии 2 степени, даже при наличии явных модифицируемых факторов риска (например, ожирение), которые должны быть устранены во время контроля артериального давления (АД)
• Гипертонии любой степени, если имеются хронические заболевания почек, диабет или болезни сердца

Если уровень гипертензии представляет непосредственную угрозу для жизни и может вызвать (или уже вызвал) серьезные повреждения органов-мишеней, она классифицируется и лечится как острая тяжелая гипертензия.

Детям с высоким нормальным АД, пограничной гипертензией или гипертонией 1-й степени без симптомов или дисфункции органов-мишеней сначала рекомендуются изменения в образе жизни. Если такие меры не приводят к достаточному снижению АД в течение примерно 6 месяцев, может понадобиться медикаментозное лечение.

Как правило, лечение начинают с одного препарата на нижнем уровне его дозировки и постепенно увеличивают, пока не достигнут контроля за АД, верхнего предела дозировки или не возникнут побочные эффекты, мешающие применению. Если в итоге целевой уровень АД не достигается, можно подключить второй препарат и титровать его аналогично первому. Классы пероральных препаратов, используемых для лечения гипертонии, включают:

• Адренергические модификаторы (бета- и альфа-антагонисты, альфа-2-агонисты, бета-блокаторы)
• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)
• Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА)
• Блокаторы кальциевых каналов
• Тиазидные диуретики
• Прямые вазодилататоры

Пероральная терапия при стойкой гипертензии у детей

Начало перорального лечения стойкой гипертензии у детей обычно осуществляется с применения ингибиторов АПФ/БРА, блокаторов кальциевых каналов или тиазидных диуретиков. Для многих медикаментов из этих групп возможно назначение однократной дозы в день. Особенно рекомендуется применять ингибиторы АПФ или БРА у детей с хроническими заболеваниями почек или диабетом, поскольку данные препараты оказывают нефропротективный эффект. Блокаторы кальциевых каналов часто предлагаются девочкам после начала менструаций из-за потенциального тератогенного воздействия ингибиторов АПФ и/или БРА при беременности.

Если при первой терапии с использованием одного препарата целевое артериальное давление (АД) не удается достичь, следует добавить второй медикамент. Если первым назначен ингибитор АПФ или БРА, доказано, что тиазидные диуретики эффективно действуют в роли второго препарата, хотя Возможно подключение блокаторов кальциевых каналов. В случае, если первым выбран блокатор кальциевых каналов, обычно добавляется ингибитор АПФ или БРА в качестве второго средства. Если существует вероятность беременности, следует исключить ингибиторы АПФ и БРА, заменив их тиазидными диуретиками или другими лекарственными средствами.

Множество гипертонических препаратов можно получить в форме пероральных суспензий для детей, не способных принимать таблетки или капсулы, а также когда требуются нестандартные дозировки.

Справочные материалы

1. Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM и др.: Клинические рекомендации по скринингу и лечению высокого кровяного давления у детей и подростков. Pediatrics 140(3):e20171904, 2017. doi: 10.1542/peds.2017-1904

Классификация адренергических модификаторов включает в себя центральные альфа-2-агонисты, постсинаптические альфа-1-блокаторы и бета-блокаторы.

Причины возникновения

В возрасте до 6 лет вторичная гипертензия наблюдается чаще, especialmente у детей младше 3 лет. У младших детей вероятность того, что высокое кровяное давление обусловлено конкретным заболеванием, значительно выше. После достижения 6 лет основная причина артериальной гипертензии — первичная форма, что еще более выражено среди подростков. У старших детей высокое АД может развиваться по тем же причинам, что и у взрослых: избыточный вес, неправильное питание и недостаток физической активности.

Причины первичной гипертензии остаются неизвестными. Тем не менее, существуют факторы, которые увеличивают риск ее развития:

• избыточный вес или ожирение (главный фактор риска);
• существующая гипертензия у родителей;
• мужской пол;
• низкая физическая активность;
• плохие привычки в питании (высокое потребление соли и калорий);
• ранняя недоношенность;
• хроническая стрессовая нагрузка.

Вторичная гипертензия имеет конкретную причину, и ее можно обратима устранить при решении основного заболевания.

Наиболее распространенные причины АГ в разные возрастные группы

• Тромбоз почечных артерий или вен;
• Стеноз почечных артерий;
• Врожденные аномалии строения почек;
• Заболевания паренхимы почек;
• Опухоль надпочечников (кортикостерома);
• Синдром Иценко-Кушинга (аденома гипофиза);
• Неспецифический аортоартериит (Болезнь Такаясу);
• Врожденная недостаточность коры надпочечников.

Подъем давления обычно протекает без симптомов. Однако существуют признаки, указывающие на возможный гипертонический криз, которые требуют неотложной медицинской помощи:

• головные боли;
• приступы судорог;
• рвота;
• боли в области груди;
• учащенное сердцебиение;
• ощущение одышки.

Если вы заметили такие изменения у своего ребенка, крайне важно обратиться за неотложной помощью.

Симптомы АГ у детей

Клинические проявления артериальной гипертензии у детей варьируются в зависимости от их возраста и степени повышения АД. У младенцев и детей младшего школьного возраста признаки могут быть сглажены, тогда как у подростков они ярче выражены.

Наиболее распространенные симптомы:

• головные боли, особенно в затылочной области;
• головокружение;
• тошнота, иногда с рвотой;
• путаница, усталость;
• возрастающая раздражительность;
• проблемы со сном;
• снижение собранности;
• мелькание «мушек» перед глазами;
• учащенное сердцебиение;
• носовые кровотечения.

Даже лабильная гипертензия, проявляющаяся переменными повышениями давления, может приводить к функциональным нарушениям и требует постоянного наблюдения.

Диагностика

Для установления диагноза необходимо многократное измерение АД и сопоставление с нормами в зависимости от возраста, а также дополнительное обследование для исключения вторичной гипертензии.

Итоговая диагностика включает в себя:

• Измерение АД в различное время суток;
• Суточное мониторирование АД (СМАД);
• Общие и биохимические анализа крови и мочи;
• Ультразвуковое исследование почек, эхокардиография;
• Электрокардиограмма;
• Гормональные анализы для оценки состояния надпочечников и щитовидной железы (в случае подозрения на вторичную гипертензию);
• Консультации со специалистами-нефрологами, эндокринологами и неврологами.