Длительность приема антидепрессантов при депрессии зависит от индивидуальных характеристик пациента и тяжести заболевания. Обычно лечение продолжается не менее шести месяцев после достижения стойкой ремиссии, чтобы снизить вероятность рецидива. В некоторых случаях терапия может продолжаться годами, особенно при хронических формах депрессии.
Важно, чтобы назначение и отмена антидепрессантов проводились под контролем врача, так как внезапная отмена может привести к ухудшению состояния и абстинентным симптомам. Регулярные консультации и корректировка дозы также играют ключевую роль в успешном лечении.
Антидепрессанты
Антидепрессанты, также известные как тимоаналептики, предназначены для улучшения психоэмоционального состояния и возврата радости жизни, включают в себя множество препаратов, которые отличаются по своему химическому составу и способу действия. В зависимости от этих характеристик они классифицируются на несколько групп (поколений).
В данной статье мы рассмотрим историю возникновения тимоаналептиков, ситуации, в которых они назначаются, и способы выбора наиболее подходящего препарата.
Что представляют собой антидепрессанты
Антидепрессанты — это препараты, относящиеся к классу психотропных средств, применяемые для лечения депрессивных состояний различной тяжести. Депрессией принято считать состояние продолжительного угнетенного настроения, продолжающееся более двух недель.
История появления
Препараты первых поколений антидепрессантов были созданы более 70 лет назад. В начале 50-х годов XX века в США был случайно разработан первый синтетический тимоаналептик при испытании противотуберкулезного средства Ипрониазид. Хотя он не оказал значительного влияния на течение туберкулеза, неожиданно было обнаружено, что пациенты, принимавшие его, становились значительно более радостными. В это же время во Франции начали сообщать о положительных результатах лечения депрессии изониазидом.
Это открытие стало настоящим прорывом в лечении депрессий, которые до 50-60-х годов XXI века в основном лечили опиатами и амфетаминами. Однако из-за сильного токсического воздействия на печень ученые начали искать препараты с более низким уровнем побочных эффектов.
- Первое поколение включает трициклические антидепрессанты, широко используемые для терапии тяжелых депрессий, но в настоящее время они реже применяются из-за значительных побочных эффектов. К этому же поколению относятся ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО), использование которых связано с определенными трудностями. Эти препараты имеют высокую токсичность и несовместимость с другими лекарственными средствами, требуя строгого соблюдения диеты на момент лечения.
- Ко второму поколению относятся селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, которые в настоящее время являются наиболее распространенными препаратами для лечения депрессии в психиатрической практике.
- Селективные ингибиторы нового поколения нацелены на увеличение уровня норадреналина (СИОЗН), серотонина и норадреналина (СИОЗСиН) или норадреналина и дофамина (СИОЗНиД). Они имеют меньшую токсичность и оказываются более эффективными при тяжелых формах депрессии.
Существуют также новые специфические антидепрессанты, которые повышают уровень серотонина и норадреналина, блокируя серотониновые и α2-адренорецепторы, что значительно снижает токсичность и вероятность возникновения побочных эффектов.
Некоторые современные антидепрессанты не воздействуют на обратный захват, а наоборот, угнетают серотониновые рецепторы и активируют мелатониновые, что делает их практически безвредными, за исключением легкой тошноты и головокружения в начале курса.
Кто призван назначать антидепрессанты?
Назначением антидепрессантов занимается исключительно психиатр, который ставит диагноз и разрабатывает индивидуальный план терапии. При этом учитываются потенциальные риски и выгоды, так как реакция пациентов на антидепрессанты может варьироваться.
Не следует начинать принимать антидепрессанты без рекомендации врача, так как это может привести к привыканию, нежелательным эффектам и неэффективности лечения, вплоть до передозировки.
Побочные эффекты
Одной из основных проблем, с которой сталкиваются пациенты, принимающие антидепрессанты, являются побочные эффекты, некоторые из которых могут иметь серьезные последствия. Так, трициклические тимоаналептики в редких случаях могут вызывать эпилепсию, инфаркт, неврологические расстройства, параноидальные состояния и нарушения когнитивных способностей.
К другим побочным эффектам относятся:
- тошнота;
- головная боль;
- головокружение;
- проблемы с либидо и эякуляцией;
- бессонница;
- повышенная тревожность;
- увеличение массы тела;
- запоры или диарея.
Внезапная отмена антидепрессантов, помимо перечисленных побочных эффектов, может вызвать такие состояния, как апатия, беспокойство и повышенную потливость.
К сожалению, полностью безвредных антидепрессантов не существует, и даже самые современные препараты могут оказать негативное воздействие на организм, пусть и минимальное.
Опасности, связанные с антидепрессантами
Побочные эффекты — не единственная угроза, исходящая от антидепрессантов. Они являются одними из наиболее распространенных причин самоотравления и передозировок, особенно трициклические препараты.
В случае передозировки с психотропными средствами необходима срочная медицинская помощь, так как состояние может быть критически опасным. Совмещение антидепрессантов с алкоголем крайне нежелательно: это может вызвать резкие всплески агрессии и необдуманные действия.
Также существует риск формирования лекарственной зависимости, от которой трудно избавиться без специализированной помощи. Пациенты, принимающие тимоаналептики, могут воспринимать их как источник удовольствия, а не как средство для восстановления душевного равновесия. Со временем у мозга развивается привыкание, и он не может функционировать без психоактивного вещества.
Антидепрессанты
Первоначально препараты этой группы разрабатывались для борьбы с депрессиями, но на сегодняшний день сфера их применения значительно расширилась. Они также назначаются при различных психических расстройствах: неврозах, расстройствах личности, агрессии, психозах и шизофрении, а также при ряде заболеваний, таких как хронические боли, синдром раздраженного кишечника, энурез и бессонница.
С 1957 года они активно используются на практике. Механизм действия антидепрессантов заключается в восстановлении нарушенного обмена серотонина. Измененный баланс нейромедиаторов — одна из ключевых причин возникновения депрессии, поэтому нормализация этого процесса способствует антидепрессивному эффекту. Антидепрессанты помогают облегчить симптомы депрессии, но на людей с нормальным психоэмоциональным состоянием они не оказывают влияния.
Список наиболее популярных и эффективных антидепрессантов
Трициклические антидепрессанты
Амитриптилин — один из самых мощных и результативных антидепрессантов, применяется в лечении тяжелых депрессий и часто становится первым выбором. При внутривенном или внутримышечном введении он действует достаточно быстро, что удобно для оказания неотложной психиатрической помощи. Однако у него есть и недостатки — возможные побочные эффекты: сонливость, сухость во рту, размытость зрения и легкие нарушения координации.
Кломипрамин (анафранил) — также обладает сильным антидепрессивным эффектом и нередко вызывает побочные эффекты. Он помогает не только при депрессии, но и уменьшает уровень тревожности и навязчивых мыслей.
Имипрамин (мелипрамин) — выделяется своим стимулирующим действием, особенно эффективен при депрессии, сопровождающейся апатией и замедленностью. Как и другие трициклические антидепрессанты, он имеет множество побочных эффектов (сухость во рту, склонность к запорам и др.).
Азафен. Из всех трициклических антидепрессантов у него наилучшая переносимость, что делает его подходящим для пожилых пациентов и людей с сопутствующими заболеваниями.
Ингибиторы моноаминоксидазы (МАО)
Ниаламид. Препарат первого поколения этой группы давно вышел из практики.
Пиразидол. Эффективный антидепрессант широкого действия с минимальными побочными эффектами, по-прежнему применяется в медицинской практике.
Моклобемид (аурорикс) выделяется противотревожным действием, что делает его эффективным при депрессиях в сочетании с социофобией и тревожными расстройствами.
Избирательные ингибиторы обратного захвата норадреналина
Мапротилин (людиомил) проявляет себя хорошо при депрессии с признаками утомляемости и заторможенности. Большим преимуществом является наличие инъекционной формы, что позволяет быстро достигнуть лечебного эффекта.
Доксепин (синекван) — препарат, который используется относительно редко.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)
Эти антидепрессанты на сегодняшний день являются наиболее часто назначаемыми. Их популярность обусловлена множеством факторов: они эффективны, легко поддаются дозированию, хорошо переносятся и активно рекламируются фармацевтическими компаниями.
Среди них выделяется семь основных препаратов, по своей эффективности они схожи:
- Флуоксетин (прозак)
- Флувоксамин (феварин)
- Сертралин (золофт)
- Пароксетин (паксил)
- Циталопрам (ципрамил)
- Эсциталопрам (ципралекс)
- Тразодон (триттико)
Избирательные ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина
Эта группа препаратов оказывается эффективной при резистентных (не поддающихся традиционному лечению) депрессиях.
- Милнаципран (иксел)
- Венлафаксин (велафакс)
- Дулоксетин (симбалта)
Антидепрессанты-блокаторы рецепторов
Препараты этой группы имеют успокаивающий эффект и помогают восстановить сон.
- Миртазапин (ремерон)
- Миансерин (леривон)
Новый класс антидепрессантов
Отличается умеренной антидепрессивной активностью и хорошей переносимостью: побочные эффекты встречаются крайне редко. Применяются при легких формах депрессий.
- Агомелатин (вальдоксан). Способствует нормализации сна.
- Вортиоксетин (бринтелликс). Улучшает когнитивные функции.
Результаты
- В исследовании участвовало 478 пациентов, из которых 238 попали в группу поддерживающей терапии, а 240 — в группу последовательной отмены лечения.
- Средний возраст участников составил 54 года, среди них 73% составили женщины.
- Уровень приверженности терапии достиг 70%.
- На 52-й неделе рецидивы депрессии были зарегистрированы у 39% пациентов, продолжающих терапию антидепрессантами, и у 56% тех, кто завершил лечение (что в два раза повышает риск, коэффициент рисков 2,06; 95% доверительный интервал 1,56-2,70; P <0,001).
- У тех, кто прекратил прием антидепрессантов, наблюдались симптомы депрессии и тревожности значительно чаще.
Следовательно, среди пациентов в первичном здравоохранении, которые чувствовали себя достаточно хорошо для отмены антидепрессанта, прекращение терапии приводит к значительно более высокой вероятности рецидива депрессии по сравнению с продолжением лечения.
Источник: Gemma Lewis, Louise Marston, Larisa Duffy и др. Поддержка или прекращение антидепрессантов в первичной медицинской помощи. N Engl J Med 2021; 385:1257-1267.
Как определить, что я могу страдать от депрессии?
С медицинской точки зрения диагноз депрессии ставится, если наблюдается ухудшение настроения на протяжении как минимум двух недель. К этому добавляются такие симптомы, как негативные мысли о настоящем и будущем, проблемы с концентрацией, изменения аппетита (чаще всего наблюдается его снижение, хотя у женщин может быть переедание), нарушения сна. Люди могут рано просыпаться и испытывать трудности с повторным засыпанием.
В некоторых случаях могут возникать классические проблемы с засыпанием: трудности на этапе засыпания, навязчивые мрачные мысли, что часто приводит к потере веса. Депрессия опасна тем, что человек может начать серьезно рассматривать возможность суицида, не для того, чтобы кому-то что-то продемонстрировать.
В моменты депрессии кажется, что помощи неоткуда ждать, и выхода нет. Самостоятельная диагностика депрессивного расстройства невозможно, но каждый может заподозрить его наличие. Например, можно пройти тест на депрессию, разработанный Аароном Беком.
Действительно ли депрессия является типичной болезнью нашего времени? А были ли случаи, когда ею страдали меньше людей?
В последние сто лет наблюдается значительное увеличение количества случаев тревоги и депрессии. Ранее легкие проявления психического нездоровья не принимались всерьез. Тем не менее, с улучшением качества жизни, мы начали уделять внимание состояниям, которые выходят за рамки нормы, хотя и не являются катастрофическими. Это тоже способствовало росту числа заболевших.
Существует еще одно предположение (гипотеза) о причинах роста тревожно-депрессивных расстройств в современном обществе. Оно заключается в том, что социальные связи ослабли, в то время как ритм жизни и объем информации стали значительно больше. У вас может быть множество «друзей» в социальных сетях, но в реальной жизни может не хватать искреннего общения и поддержки. Это действительно считается одним из факторов увеличения случаев депрессии.
Что на самом деле служит причиной депрессии? Есть ли люди, к которым она предрасположена?
Некоторое время назад в психотерапии существовало деление на эндогенные (обусловленные биологическими факторами) и невротические депрессии (возникающие вследствие внутренних конфликтов). Эндогенные депрессии могут быть сезонными. Например, осень или весна — и настроение неожиданно ухудшается. Также для них характерно раннее пробуждение, нарушения аппетита, выраженное снижение веса, плохое утро и улучшение состояния вечером.
Невротические депрессии характеризуются несколько другими симптомами: человеку обычно сложно уснуть, снижение аппетита и веса выражено меньше. На фоне таких расстройств отсутствует выраженность заторможенности, которая может быть заметной при эндогенных депрессиях. Эти отличия важны для врачей.
Чем больше симптомы склоняются к эндогенной депрессии, тем больше вариантов для медикаментозного лечения. Если же депрессия обусловлена внешними факторами, внимание скорее уделяется психотерапии. Однако сейчас многие специалисты отказываются от столь жесткого разделения, так как в каждой форме депрессии есть и биологический, и психологический компоненты.
Депрессивные расстройства встречаются у до 20% женщин и 10% мужчин (последние гораздо реже обращаются за помощью).
Можно ли оценить, есть ли биологическая предрасположенность к депрессии?
Говорить о предрасположенности можно лишь гипотетически. Например, если у меня много близких родственников с выраженными депрессиями, вероятность оказаться в такой же ситуации возрастает.
Как узнать, что депрессия возникает из-за физических процессов в организме?
Сегодня не существует прибора, который мог бы четко определить эндогенную депрессию. Исследования показывают, как изменяются некоторые участки мозга и какие связи нарушаются у людей с длительными депрессиями, но это лишь текущие наблюдения. Возможно, в будущем появятся более точные инструменты, позволяющие диагностировать депрессию на основе биологических показателей. Но на данный момент нельзя говорить однозначно о наличии «биологической депрессии» на основе какого-либо одного параметра. Наиболее важен подробный опрос у специалиста.
Могут ли гены стать причиной того, что у меня есть депрессивное расстройство?
Да, несомненно, генетика играет значительную роль. Однако недавние исследования подчеркивают важность и эпигенетических факторов: оказывается, в определенные моменты жизни наша восприимчивость к внешним воздействиям возрастает, что может приводить к серьезным изменениям, которые потом сопровождают нас всю жизнь.
Таким образом, ранний стресс, например, разлука с матерью, пренебрежение детьми, насилие, эмоциональное отвержение, могут значительно повысить риск развития тревожно-депрессивных состояний в зрелом возрасте. Многочисленные исследования подтверждают, что травматические детские события увеличивают шансы на развитие этих расстройств в будущем.
Каждый из нас имеет свои шансы оказаться в депрессивном состоянии. Возможен ли слишком высокий уровень стресса? Да. Может отсутствовать достаточная защита, чтобы справиться с ним? Безусловно.
Весьма важно, какой именно стресс переживается.
Если для человека страх одиночества и отвержения является ключевым, то потеря близких отношений может значительно усугубить его состояние и привести к депрессии. У других же людей главной ценностью могут быть статус или финансовое состояние, и потеря работы или банкротство сыграют для них разрушительную роль.
Таким образом, депрессию все-таки запускает конкретная стрессовая ситуация?
Да, это может проявляться у каждого по-своему. Депрессии имеют много проявлений. Это можно сравнить с кашлем, который может говорить о многих болезнях — аллергии, бронхите или туберкулезе. То же самое относится и к депрессии.
Зачастую за помощью обращаются те, кто сталкивается с депрессией на фоне стрессовых ситуаций. Одной из наиболее напряженных причин обращения к психотерапевту является утрата. Когда умирает близкий человек, считают, что депрессия — это следствие любви. Чем больше была любовь и привязанность, тем больше шансов на развитие острого состояния подавленности.
К депрессии может привести не сильный, но длительный стресс.
Стрессовые ситуации могут быть как кратковременными, так и постоянными. Например, женщина, живущая с алкоголиком, испытывает постоянные переживания и стрессы: почему не хватает денег, почему жизнь не такая, как хотелось бы, и так далее. Вероятность, что впоследствии это приведет к депрессии, довольно велика.
Те же факторы касаются постоянных конфликтов на работе. Человек, который понимает смысл своей работы, может испытывать трудности, но при этом чувствовать поддержку от коллектива и двигаться к своим целям. В противовес этому, работник, который считает, что его не любят на месте работы, не получает помощи от коллег и не видит смысла в своем труде, будет постепенно погружаться в депрессию. Длительный стресс (даже если не очень интенсивный) может разрушать психологическое здоровье медленно, но неизбежно.
Когда необходимо применять антидепрессанты и как они влияют на организм
При лечении депрессии можно рассматривать три подхода: психотерапию, медикаментозное лечение или комбинированный вариант. В каких случаях и что лучше выбрать?
Если речь идет о депрессии средней или тяжелой формы (например, если человек теряет значительное количество веса, выглядит заторможенным, испытывает суицидальные мысли и чувство вины), то ключевым становится применение лекарств. Очень важно начать с медикаментозной терапии, чтобы не усугубить состояние. Психотерапия Важна, но в начале она выступает в качестве дополнения к медикаментам, постепенно усиливая свое место в процессе лечения.
Комбинированная фармакотерапия при тревожности и депрессии
Вопрос о легкой депрессии является более сложным, так как в этом случае может быть много нюансов, а подходы к лечению могут различаться в зависимости от страны. Например, в Великобритании при легкой форме заболевания предпочтение отдают психотерапии, которая применяется в первую очередь, а антидепрессанты назначаются лишь в том случае, если психотерапевтические методы не дают результатов. Стоит отметить, что в этой стране значительно увеличили доступ к психологической помощи.
Среди специалистов также наблюдается разногласие: каждый пропагандирует свою методику. Тем, кто придерживается биологической психиатрии, часто кажется целесообразным назначать медикаментозную терапию, тогда как те, кто больше сконцентрирован на психотерапии, акцентируют внимание на важности ее применения. Тем не менее, чаще всего именно комбинированный подход, о котором упоминают современные рекомендации, оказывается наиболее эффективным.
Иногда случаются и довольно странные ситуации с пациентами. К примеру, бывает человек с выраженными признаками биологической депрессии, который настаивает на том, что ему нужна только психотерапия. Специалистам приходится уточнять, что этого может быть недостаточно. В то же время может прийти другой пациент с легкими симптомами депрессии из-за жизненных трудностей и требовать немедленного назначения таблеток, мотивируя это опытом соседа, который сообщил о положительном эффекте от препарата.
На какой срок назначаются антидепрессанты?
В общем случае антидепрессанты назначают минимум на полгода, и этот срок начинается с момента, когда наблюдается улучшение состояния. Обычно действие этих препаратов начинает проявляться через 3-4 недели после начала терапии. Это не те лекарства, которые можно использовать для мгновенного облегчения.
Если провести аналогию, можно сравнить антидепрессанты с алкоголем: это как выпить такой алкоголь, который начинает действовать через несколько недель, мягко и постепенно. Если бы алкоголь имел подобный эффект, число зависимых людей было бы значительно меньше. Поэтому миф о зависимости от антидепрессантов не соответствует действительности в большинстве случаев.
Важно помнить, что существует множество различных препаратов, и подобрать нужный бывает не всегда с первого раза. Некоторые пациенты, например, могут начать принимать назначенные лекарства и уже через 3-4 недели почувствовать себя значительно лучше: они возвращаются к работе, принимают одну таблетку в день и не испытывают тревоги. Иногда у них могут быть незначительные побочные эффекты, но они зачастую не выражены.
Антидепрессант можно сравнить с алкоголем: эффект от его действия проявляется не сразу, а лишь через несколько недель.
Другой сценарий (к счастью, более редкий) — это когда пациент обращается за помощью, и ему назначают терапию. Один и тот же препарат сначала в низкой дозировке, затем в средней, потом в высокой. Если результат все еще недостаточен, возможно, приходится переходить на другой препарат, иногда это может потребовать несколько попыток, прежде чем будет найден подходящий вариант.
Подбор препарата может занять довольно продолжительное время.
Сегодня в медицине существует широкий ассортимент антидепрессантов разных групп и с различными схемами приема, что увеличивает разнообразие возможных вариантов. Каждый из них имеет свою химическую структуру и особенности переносимости. У одного пациента может вообще не возникнуть побочных действий от препарата, тогда как у другого, даже аналогичного по возрасту и состоянию, могут проявиться трудности.
По своему воздействию антидепрессанты можно условно разделить на три категории: стимулирующие, седативные и сбалансированные. Стимулирующие препараты подходят для тех, кто страдает от вялости, апатии и низкой продуктивности. Седативные, в свою очередь, эффективны при сочетании депрессии и беспокойства, а также при нарушениях сна.
Многие люди боятся антидепрессантов также из-за риска ухудшения состояния после их отмены.
С одной стороны, антидепрессанты можно рассматривать как гипс, который помогает скрасить перелом. Логично, что если гипс вовремя не носить, перелом может не срастись. Поэтому курс лечения может быть достаточно длительным. С другой стороны, бывают случаи, когда пациент, принимая лекарства, не меняет привычки и способы справляться со стрессом, что приводит к ухудшению состояния после прекращения терапии. Это чаще всего происходит, когда не возникают необходимые навыки для управления эмоциональной нагрузкой.
Как же должен ощущать себя человек, принимающий антидепрессанты? И если на фоне лечения возникают моменты чрезмерной эйфории, стоит ли это тревожить?
Эпизоды чрезмерного приподнятого настроения (особенно если это сопровождается существенным сокращением сна и повышенной активностью) — это тревожный сигнал, о котором важно сообщить своему врачу. У некоторых пациентов наблюдаются не только понижения, но и резкие подъемы настроения.
Что подразумевает «комбинирование лечения» и в каких случаях его применяют врачи? Как долго лечиться от депрессии или тревоги?
Комбинированное лечение используется в тех ситуациях, когда монотерапия не оправдала ожиданий.
Под комбинированной терапией не подразумевают назначение средств, принимаемых лишь в случае острых симптомов на короткий срок.
К примеру, у многих пациентов с депрессией или генерализованным тревожным расстройством могут наблюдаться нарушения сна. Антидепрессанты, которые используются в качестве первоначальных средств, начинают действовать лишь спустя месяц, тогда как пациент уже испытывает серьезную усталость от бессонницы. В таких случаях возможно временное назначение снотворного на краткий срок (например, на месяц), а затем, когда антидепрессант начнет действовать, его отменяют.
При комбинированной терапии ситуация совершенно иная:
- комбинация медикаментов (как правило, два или три) назначается на длительный срок — как минимум на 6 месяцев в случае депрессии и 12 месяцев при ГТР, чтобы добиться нужного эффекта;
- в лечении ГТР и депрессии иногда подразумевается не столько комбинирование, сколько аугментация, то есть добавление препарата, который не является антидепрессантом, но может усиливать действие основного за счет разных механизмов воздействия.
Таким образом, при депрессии, которая не отвечает на лечение двумя или более антидепрессантами, можно добавить нормотимик (например, ламотриджин) или нейролептик (такие как арипипразол).
Следует подчеркнуть, что эта последовательность, хотя и рекомендована современными клиническими протоколами, не является единственно возможной.
В зависимости от симптомов, специалист может сразу назначить два средства, если для этого существуют соответствующие показания и если пациент, конечно, желает обсуждать свои назначения.
Минимальная продолжительность лечения при депрессии — 6 месяцев, а при ГТР — 12 месяцев. Отсчет начинается не с момента первого приема препарата, а с момента объективного клинического улучшения, которое фиксируют как пациент, так и врач.
Данный срок является минимальным, и при необходимости он может быть продлён — например, с 6 до 12 месяцев или с 12 до 18 месяцев. Максимальные сроки для приема препаратов не определены.
