Как правильно определить точку Боткина-Эрба при аускультации сердца

Точка Боткина-Эрба представляет собой важное место для аускультации сердца, находящееся в области пятого межреберья слева от грудины, в проекции нижнего конца сердечной границы. Здесь производится выслушивание аортального и легочного клапанов, что позволяет врачу оценить наличие различных сердечных шумов и изменений в работе сердца.

Аускультация в этой точке может выявить такие патологии, как аортальная недостаточность или стеноз, а также различные нарушения ритма. Поэтому знание анатомии и правильная техника аускультации в точке Боткина-Эрба значимы для диагностики сердечно-сосудистых заболеваний.

Аускультация сердца: нормы и патологии сердечных тонов

Если при аускультации не обнаруживается никаких патологий в указанных областях, то дальнейшее обследование не требуется. В случае выявления изменений, необходимо провести более углубленное исследование.

Этапы функционирования сердца

1. Начало сокращения сердца происходит с систолы предсердий, в ходе которой остатки крови выбрасываются из предсердий в желудочки (предсердный компонент первого тона).
2. Систола желудочков включает следующие фазы:

1. — асинхронная фаза сокращения — когда возбуждаются только отдельные мышечные волокна, а внутриведучковое давление не увеличивается.
2. — изометрическая фаза сокращения — возбуждение охватывает всю мышечную массу миокарда, что приводит к подъему давления в желудочках, пока оно не превысит давление в предсердиях, и в этот момент закрываются атриовентрикулярные клапаны (клапанный компонент первого тона). Давление продолжает возрастать, полулунные клапаны остаются закрытыми (мышечный компонент первого тона).
3. — фаза выброса — давление в желудочках превышает давление в аорте и легочном стволе, что приводит к открытию полулунных клапанов и кровотоку в сосуды (сосудистый компонент первого тона).

— фаза быстрого наполнения — когда давление в желудочках оказывается ниже, чем в предсердиях, открываются атриовентрикулярные клапаны, и кровь движется из предсердий в желудочки благодаря разнице в градиентах давления.

— фаза медленного наполнения — по мере выравнивания давления между предсердиями и желудочками скорость кровотока замедляется.

При аускультации сердца фиксируются два тона, отделённые беззвучными промежутками.

На верхушке сердца мы можем услышать первый тон — он короткий и выраженный. Следом происходит краткая систолическая пауза, после которой следует второй тон — более слабый и ещё короче. Затем наблюдается вторая пауза, которая в среднем длинее первой в два раза.

Первый тон по сравнению со вторым:

• Дольше;
• Ниже по сплавности;
• Является более заметным на верхушке сердца и менее выраженным на основании;
• Сопадает с верхушечным толчком и пульсацией на сонной артерии;
• Происходит после продолжительной паузы;

Составляющие первого тона:

• Клапанный компонент — колебания створок атриовентрикулярных клапанов во время изометрического сокращения;
• Мышечный компонент — возникает в фазе изометрического сокращения и обусловлен напряжением стенок желудочков при закрытых клапанах;
• Сосудистый компонент — связан с колебаниями начальных участков аорты и легочного ствола, вызванными растяжением кровью в фазе выброса;
• Предсердный компонент — обусловлен колебаниями стенок предсердий в момент их сокращения в конце диастолы, с этого компонента начинается первый тон;

Второй тон, его составляющие:

• Клапанный компонент – захлопывание створок полулунных клапанов аорты и легочной артерии в начале диастолы;
• Сосудистый компонент — колебания начальных сегментов аорты и легочной артерии в начале диастолы при закрытии полулунных клапанов;

Свойства второго тона:

1. Более высокий, тихий и короткий по сравнению с первым тоном;
2. Легче улавливается на основании сердца;
3. Следует после короткой паузы;
4. Не совпадает с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий;

Третий тон — возникает из-за колебаний стенок желудочков в период быстрого их наполнения кровью, фиксируется через 0,12-0,15 секунды после второго тона, обычно слышен у детей и молодежи с тонкой конституцией.

Четвертый тон — появляется в конце диастолы желудочков и ассоциирован с их быстрым наполнением в момент систолы предсердий при замедлении проводимости атриовентрикулярных клапанов. Этот тон всегда свидетельствует о наличии патологии.

Изменения в тонах сердца

Тоны могут изменяться:

Усиление или ослабление может касаться как одного, так и обоих тонов.

Увеличение обоих тонов сердца чаще является следствием несердечных причин:

1. Тонкая и эластичная грудная клетка;
2. Смещение переднего края лёгких (например, при обтурационном ателектазе);
3. Инфильтрация (уплотнение) соседних участков лёгких;
4. Поднятое положение диафрагмы, что делает сердце ближе к грудной стенке;
5. Резонирование тонов сердца, когда желудок наполняется газами или при метеоризме, а также при наличии полостей в лёгких;

1. Усиление сердечной деятельности при физической активности;
2. При лихорадке;
3. При анемии с тяжелым течением;
4. При нервном возбуждении;
5. При тиреотоксикозе;
6. Приступы тахикардии;

Ослабление обоих тонов сердца

Называются приглушёнными, когда ослабление выражено сильно — глухими.

Это наблюдается при поражениях миокарда (например, инфаркт), при остром сосудистом недостатке (обморок, коллапс, шок).

1. Толстая грудная стенка;
2. Гидроторакс;
3. Гидроперикардит;
4. Эмфизема лёгких;

С диагностической точки зрения более важным считается ослабление одного из тонов.

Увеличение первого тона на верхушке сердца

Такое явление связано с уменьшением наполнения кровью левого желудочка в следующих ситуациях:

— при сужении левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз);

— мерцание предсердий (так называемый пушечный тон Стражеско);

Ослабление первого тона на верхушке

1. Может наблюдаться при патологиях митрального и трехстворчатого клапанов, недостаточности атриовентрикулярных клапанов, что иногда приводит к полному отсутствию звука.
2. При недостаточности аортального клапана, из-за отсутствия фазы закрытых клапанов.
3. При остром миокардите.

Увеличение второго тона на аорте

Обычно второй тон на аорте и легочном стволе фиксируется одинаково. Увеличение в одной из точек свидетельствует об акценте второго тона.

Акцент второго тона на аорте:

— может быть вызван повышением артериального давления;

Ослабление второго тона на аорте:

— выявляется при недостаточности аортальных клапанов;

— при снижении артериального давления;

Акцент второго тона на легочной артерии:

— наблюдается при повышении давления в малом круге кровообращения;

— при первичном склерозе легочной артерии;

— при незаращении артериального протока;

Ослабление второго тона над легочной артерией:

— наблюдается в основном при недостаточности правого желудочка;

Достоверность звука зависит от наличия обертонов. Выделяют более мягкие и глухие тона (при миокардите) и более резкие и звонкие (при митральном стенозе).

В норме частота сердечных тонов составляет 60-90 ударов в минуту. Учитываются только систолические тоны. В случае нарушения ритма записываются как частота сердечных сокращений, так и число пульсовых волн. Если количество пульсовых волн меньше ЧСС, это свидетельствует о дефиците пульса.

Важно правильное чередование тонов и промежутков внутри каждого сердечного цикла, а также корректное чередование самих сердечных циклов.

Увеличение числа слышимых тонов

1. Расщепление и раздвоение тонов сердца.

При определенных физиологических и патологических состояниях тон может восприниматься как два отдельных звука. Если пауза между ними незначительна, говорят о расщеплении тона. Когда пауза явная — о раздвоении.

Расщепление или раздвоение первого тона — наблюдается у здоровых людей во время глубокого вдоха или выдоха, особенно после физических упражнений. В патологии стойкое раздвоение первого тона из-за несогласованного сокращения желудочков при слабости одного из них или блокировки ножек пучка Гисса.

Расщепление или раздвоение второго тона — фиксируется на основании сердца и объясняется несогласованным закрытием аортальных и легочных клапанов. Причины этого — изменения в наполнении желудочков, а также колебания давления в аорте и легочном стволе.

Патологическое раздвоение второго тона может быть вызвано:

— запоздалым закрытием аортального клапана (стеноз устья аорты);

— запоздалым закрытием клапана легочного ствола на фоне повышенного давления в малом круге кровообращения (митральный стеноз, ХОБЛ);

— запозданием сокращения одного из желудочков при блокаде ножек пучка Гисса;

«Ритм Перепела» (митральный трехчленный ритм) — возникает при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия и сопровождается дополнительным тоном, слышным в момент открытия митрального клапана. Он фиксируется во время диастолы и появляется через 0,7-0,13 секунды после второго тона, вызванный колебаниями сращенных створок митрального клапана. Его звук напоминает звук молота, ударяющего по наковальне. Лучше всего выслушивается на верхушке сердца.

Первый тон — высокий, второй — без изменений, третий.

«Ритм галопа» — напоминает звук скачущей лошади. Третий дополнительный тон может быть слышен либо в начале диастолы после второго тона (протодиастолический ритм галопа), либо перед первым тоном в конце диастолы (пресистолический ритм галопа), либо в середине диастолы (мезодиастолический ритм).

Протодиастолический галоп — наблюдается при серьезных поражениях сердечной мышцы (инфаркты, тяжёлые миокардиты). Третий тон появляется в этом случае из-за быстрого содействия расслабления ослабленной сердечной мышцы в фазе быстрого наполнения, фиксируется через 0,12-0,2 секунды после второго тона и представляется как усиленный физиологический третий тон.

Пресистолический ритм галопа — обусловлен сильным сокращением предсердий и пониженным тонусом желудочков, лучше определяется при замедленной проводимости. Выступает как усиленный физиологический четвёртый тон.

Расщепления сердечных тонов

Мезодиастолический ритм галопа — характеризуется суммированными эффектами усиления третьего и четвёртого тонов, которые сливаются в середине диастолы; это может иметь неблагоприятный прогноз.

Систолический галоп — дополнительный тон является отражением первого тона — часто встречается при пролапсе митрального клапана.

• При резком увеличении сердечного ритма (150 ударов в минуту) диастолическая пауза сокращается до значения систолической;
• Мелодия сердечных тонов напоминает звук работающей машины;

Аускультация сердца

Выслушивание сердечных звуков является наиболее важным, информативным и доступным методом оценки состояния сердечно-сосудистой системы среди всех физических способов обследования.

Аускультацию можно проводить как в вертикальном или горизонтальном положении тела, так и в положении на левом боку, если это необходимо. В некоторых ситуациях требуется проводить исследование после небольшого физического усилия или при задержке дыхания.

Для корректного выполнения аускультации сердца очень важно знать анатомические точки, соответствующие каждому из исследуемых клапанов. Вот их описание:

• Митральный клапан — точка аускультации располагается в області верхушечного толчка на 5 межреберье, приблизительно на 0,5-1,5 см правее от левой грудино-ключичной линии.
• Аортальный клапан — место аускультации в районе середины грудины на уровне 2 межреберья справа. Также его можно услышать в точке Боткина-Эрба, которая находится на 3-4 межреберье у левого края грудины.
• Клапан легочной артерии — точка аускультации расположена слева у края грудины на уровне 2 межреберья.
• Трехстворчатый клапан — точка аускультации находится у основания мечевидного отростка.

Существует определённая последовательность для аускультации сердца, основанная на частоте возникновения заболеваний клапанов: от наиболее распространённых до редко встречающихся.

• Первая точка аускультации — проекция митрального клапана;
• Вторая точка — проекция аортального клапана;
• Третья точка — клапан легочной артерии;
• Четвёртая точка — трехстворчатый клапан;
• Пятая точка — аортальный клапан в точке Боткина-Эрба.

Во время аускультации сердца можно услышать два типа звуков: тоны и шумы.

Сердечный шум является патологическим звуковым явлением, возникающим в результате заболеваний клапанов. Существуют систолические и диастолические шумы, соответствующие различным фазам сердечного цикла.

Сердечные тоны — это короткие звуковые эффекты, появляются при работе клапанов. В норме у здоровых людей слышен первый и второй тон. Третий тон может наблюдаться как у здоровых, так и у больных, в то время как четвертый тон преимущественно указывает на наличие заболевания.

Сердечные тоны могут изменяться при определенных заболеваниях. Это может проявляться в их усилении, ослаблении или раздвоении. Изменения тонов могут быть связаны с различными сердечными патологиями, такими как нарушения проводимости, болезни клапанов, заболевания миокарда и другие.

Способность различать и идентифицировать сердечные тоны и шумы является ключевым навыком как для кардиологов, так и для врачей любых специальностей.

Аускультация сердца у детей

Аускультация у детей является наиболее доступным способом диагностики врожденных пороков сердца. Процесс проведения аускультации у детей осуществляется по аналогичным принципам, используемым у взрослых, однако имеются некоторые отличия.

Последовательность аускультации у детей может осуществляться как по стандартному протоколу, так и по принципу «по ходу кровотока». В этом случае исследование проходит в следующем порядке:

• верхушка — митральный клапан;
• точка Боткина—Эрба — аортальный клапан;
• второе межреберье с правой стороны — аортальный клапан;
• второе межреберье с левой стороны — клапан легочной артерии;
• область мечевидного отростка — трехстворчатый клапан.

После аускультации передней стенки грудной клетки обязательно нужно провести исследование сердечной области со спины, а В подмышечных и подключичных областях.

Аускультация должна проводиться в разных положениях: стоя, лежа на спине или на боку, обязательно в хотя бы двух позициях. Это важно, потому что некоторые звуки могут быть услышаны только в определённых положениях или через несколько секунд после изменения их.

Аускультация легких

В случае заболеваний бронхолегочной системы аускультация становится основным методом диагноза. Выслушивать следует бронхи, трахеи большого калибра и легкие.

Во время аускультации легких можно услышать как основные, так и побочные дыхательные шумы. К основным относятся везикулярное и бронхиальное дыхание.

Везикулярное дыхание наблюдается во время вдоха и связано с движением альвеол под воздействием поступающего воздуха. Этот шум слышен на протяжении всего вдоха и в начале выдоха. Везикулярное дыхание лучше всего прослушивается в тех областях, где альвеолы наибольшей концентрации — подмышечная, подключичная и подлопаточная области. В норме соотношение вдоха и выдоха составляет 5:3. При патологических состояниях везикулярное дыхание может как ослабевать, так и усиливаться, меняя при этом это соотношение.

Бронхиальное дыхание наблюдается, когда воздух проходит через голосовую щель. Это вызывает образование звука, напоминающего букву «Х», который обычно слышен только над гортанью и трахеей.

К побочным дыхательным шумам относятся хрипы, крепитация и шум трения плевры.

Хрипы делятся на сухие и влажные. Влажные хрипы возникают, когда воздух проходит через жидкость и вязкий секрет в бронхах или альвеолах. Обычно они возникают при заболеваниях легких и слышны в обе фазы дыхания. Сухие хрипы характерны для болезней бронхов и трахей и появляются в результате изменения турбулентного потока воздуха.

Крепитация — то есть патологический шум, возникающий при разлеплении спавшихся альвеол во время вдоха. Обычно встречается у пожилых, но у молодых может указывать на заболевание. Чаще всего она возникает при хронической сердечной недостаточности с отеком легких, в начале и конце пневмонии, а также при компрессионном ателектазе.

Шум трения плевры появляется из-за трения между листками плевры. Он слышен в обе фазы дыхания, но более выражен во время вдоха.

При аускультации легких существует четкий алгоритм действий. Врач располагается перед пациентом, руки которого должны быть опущены вдоль тела. Исследование начинается со сравнительной аускультации легких в определённых точках. Верхушки легких выслушиваются в надключичных ямках с обеих сторон.

После этого фонендоскоп перемещается по среднеключичной линии вниз к симметричным участкам на уровне 1, 2 и 3 межреберья слева и справа от грудины. По передней поверхности левое легкое обычно не выслушивается, так как дыхательные шумы могут быть заглушены сердечными тонами. Правое легкое выслушивается по среднеключичной линии до нижней границы на уровне 6-7 межреберья.

Затем пациента просят положить руки за голову для аускультации боковых отделов. Фонендоскоп помещается в подмышечную ямку поочередно с обеих сторон. После этого следует выслушивание боковых отделов легких в межреберьях по подмышечной линии.

При аускультации задней поверхности легких пациент должен скрестить руки на груди. Выслушивание происходит на уровне надостных ямок симметрично с обеих сторон, а также надлопаточной и подлопаточной областях.

Аускультация легких у детей

Аускультация легких у детей имеет свои особенности. Исследование рекомендуется проводить на спокойном ребенке, который не плачет, так как в противном случае все дыхательные шумы могут быть заглушены. У детей в возрасте до 3-6 месяцев везикулярное дыхание всегда ослабленное. От 6 месяцев до 6 лет можно слышать пуэрильное дыхание, которое является нормальным вариантом.

Это дыхание похоже на везикулярное у взрослых, но значительно громче и с более продолжительным выдохом.

Точки выслушивания сердечно-сосудистой системы

Перед тем как приложить стетоскоп или фонендоскоп к грудной клетке пациента, важно знать расположение точек для выслушивания клапанов сердца. Эти точки не совпадают с их анатомическими проекциями, что следует помнить. Аускультацию сердца нужно выполнять по убывающей частоте поражения клапанов. Для удобства запоминания последовательности точек можно представить восьмерку, соединяя их в правильном порядке.

1. Выслушивание митрального клапана осуществляется на верхушке сердца.
2. Аортальный клапан выслушивается во втором межреберном промежутке справа от грудины.
3. Клапан легочного ствола располагается во втором межреберном промежутке слева от края грудины.
4. Точка для выслушивания трехстворчатого клапана — основание мечевидного отростка грудины.
5. Пятая точка аускультации — точка Боткина-Эрба, которая помогает определить недостаточность аортального клапана.

Аускультация сердца: методика, особенности и интерпретация

Несогласованная работа клапанов может приводить к слышимым расщепленным или раздвоенным тонам. Раздвоенные тоны воспринимаются как два отдельных коротких звука. Физиологическое расщепление может наблюдаться у молодых людей и связано с фазами дыхания. Патологическое расщепление или раздвоение может возникать при блокадах ножек пучка Гиса (I тон) или повышении давления в аорте и легочной артерии.

Что можно услышать при аускультации сердца у детей и взрослых?

При аускультации сердца как у детей, так и у взрослых можно услышать сердца тоны (первый и второй), различные шумы (например, мурмуры) и другие аномалии, которые могут указывать на разные сердечные состояния.

Особенности аускультации сердца у детей по сравнению со взрослыми

При прослушивании сердца у детей важно учитывать их возрастные характеристики, такие как более высокая частота сердечных сокращений, особенности строения грудной клетки и тонкие анатомические нюансы сердца, что может отразиться на звуках, которые врач сможет услышать во время аускультации.

Как правильно проводить аускультацию сердца у детей и взрослых?

Процесс аускультации сердца как у детей, так и у взрослых включает использование стетоскопа для выявления сердечных звуков в различных зонах грудной клетки, таких как аортальный клапан, легочный клапан, трикуспидальный и митральный клапаны. Важно также следить за ритмом и частотой сердечных сокращений.

Как осуществляется аускультация?

Правила проведения процедуры просты, но их соблюдение критично для точности диагностики.

Основные требования включают:

1. Врач обязан пользоваться надежным стетоскопом и быть уверенным в его функциональности и четкости звучания.
2. Размер стетоскопа следует подбирать в соответствии с возрастом пациента, особенно это важно для педиатров. Часто к стандартным стетоскопам прилагаются специальные насадки для облегчения прослушивания у детей.
3. Перед тем как приложить насадку к телу пациента, необходимо ее немного согреть, чтобы она не была холодной.
4. Для удобства прослушивания пациент должен снять верхнюю одежду, при этом врач должен плотно прижать насадку к телу.
5. Во время процедуры пациент может находиться в сидячем или стоячем положении.
6. Если у пациента густой волос на груди, для лучшего контакта насадок с кожей можно слегка увлажнить эту область.
7. Чтобы качественно прослушать сердце, стетоскоп должен плотно прилегать к телу, а в помещении не должно быть лишнего шума.

Качество исследования зависит от правильного выбора точек аускультации, поэтому врачу необходимо иметь опыт и четкое понимание основных зон прослушивания.

1. «Кардиальный горб» – это выпячивание грудной клетки, которое развивается в результате продолжительного прогрессирующего заболевания. Деформация вызвана подвижностью костной ткани у детей, возникающей под действием увеличенной полости сердца.
2. У взрослых патологические изменения могут быть связаны с экссудативным перикардитом, когда наблюдается сглаживание или выступание межреберных промежутков.
3. При аневризме восходящей части аорты может наблюдаться отчетливое пульсация в области рукоятки грудины, а при пальпации фиксируется мягкое и эластичное образование, которое движется в такт с пульсацией сонных или лучевых артерий.

Сердечный (верхушечный) толчок – это проявление сокращения миокарда на передней стенке грудной клетки в зоне наибольшего прикосновения. Врач определяет его, прикладывая ладони в область сердца (слева от грудины на уровне четвертого-пятого межреберий) и затем уточняя положение с помощью кончиков указательного и среднего пальцев.

У пациентов со средним телосложением и без сопутствующих заболеваний этот толчок фиксируется как ограниченная (до 2 см²) пульсация в области пятого межреберья слева на 1,5-2 см внутри от средней линии ключицы.

Ориентиры: у мужчин четвертое межреберье расположено на уровне соска, у женщин – чуть ниже.

Смещения границ возникают при расширении полостей правого или левого желудочка. Изменения площади могут быть:

• разлитой (более 2 см²) – при высоком стоянии диафрагмы (например, у беременных, пациентов с заболеваниями печени, асцитом), кардиомегалии или сморщивании легких;
• ограниченный – при ненадежном контакте органа с грудной клеткой: гидро- или гемоперикард, эмфизема легких, пневмоторакс.

В некоторых ситуациях может наблюдаться «отрицательный сердечный толчок», когда происходит втягивание грудной клетки на высоте пульсации периферических артерий. Это явление объясняется ограниченным верхушечным толчком, который находится в районе ребра: при незначительном выпячивании кости наблюдается относительное втягивание соседней области.

Перкуссия – это метод объективного исследования, который позволяет определить положение органа (топографическая перкуссия) и характеристику его структуры (сравнительная). Чем более плотная ткань, тем более «глухой» звук. Врач слегка постукивает по грудной клетке, используя либо свои пальцы, либо специальный инструмент – плессиметр, чтобы усилить звук. В кардиологии этот метод применяют для косвенной оценки размеров сердца, основываясь на участках «тупости»:

• абсолютная – зона плотного прилегания органа к грудной клетке, для ее определения используют тихую перкуссию (без плессиметра);
• относительная (чаще используется в практике) – проекция переднего отрезка органа на грудную стенку.

Топография границ у пациента без сердечно-сосудистых заболеваний: верхняя граница располагается на уровне третьего ребра слева от грудины, правая граница – по правому краю грудины, левая граница – на 0,5 см кнаружи от средней линии ключицы (в области пятого межреберья).

Возможные варианты и причины изменения границ представляют собой таблицу:

• расширение (дилатация) левого предсердия или правого желудочка;
• экссудативный перикардит;
• подъем диафрагмы (например, при беременности или заболеваниях органов брюшной полости).

• гипертрофия отделов сердца;
• правосторонний пневмоторакс, плеврит;

• дилатация правого предсердия или желудочка;
• левый пневмоторакс, плеврит;
• сморщивание правого легкого.

Общая редукция площади органа наблюдается при эмфиземе – раздувшиеся легкие не «пропускают» звуки от перкуссии к сердцу, что приводит к смещению границ внутрь.

Кроме того, врач оценивает ширину сосудистого пучка на уровне второго межреберья (с обеих сторон) при помощи тихой перкуссии. Легкое приглушение звука на 0,5 см кнаружи от краев грудины обозначает поперечник сердца (нормальные значения составляют 4,5-5 см). Сдвиг левой границы указывает на патологии легочной артерии, правой – на аорту.