После перенесённого COVID-19 многие пациенты сообщают о болях в суставах, что может быть связано с воспалительными процессами, вызванными инфекцией. Важно обратиться к врачу для диагностики и определения причин болевого синдрома, так как это может быть как поствирусный синдром, так и другие сопутствующие заболевания.
Одновременно с лечебными методами, такими как противовоспалительные препараты и физиотерапия, рекомендуется обращать внимание на облегчение состояния через умеренные физические нагрузки и сбалансированное питание. Это поможет восстановить подвижность суставов и улучшить общее самочувствие.
Ревматоидный артрит после COVID-19
Риски от коронавируса продолжают оставаться даже после выздоровления. Постковидный синдром представляет собой ряд осложнений, вызванных инфекцией SARS-CoV-2. Часто встречающиеся жалобы на болевые ощущения в мышцах, костях и суставах у выздоровевших ведут к диагнозам: «реактивный ревматоидный артрит» или «постковидный синдром».
Причины возникновения ревматоидного артрита до сих пор не ясны. Обычно первые симптомы проявляются после воздействия какого-либо триггера – фактора, который запускает патологические процессы. Триггерами могут выступать такие состояния, как беременность и грудное вскармливание, стрессовые ситуации, переохлаждение, а также инфекции, включая COVID-19.
О заболевании
Ревматоидный артрит, развивающийся в постковидный период, может проявляться следующим образом:
- впервые возникает в виде серьезного хронического заболевания;
- проявляется после бессимптомного течения;
- быть временным явлением.
По распространенности костно-мышечные ощущения уступают сердечно-сосудистым, неврологическим и гастроэнтерологическим симптомам. По статистике, жалобы на боли в опорно-двигательном аппарате возникают у 50-90% пациентов. Однако обычно это не болезненные ощущения в суставах, а мышечный дискомфорт, вызванный нарушением микроциркуляции и кровоснабжения тканей, который проходит быстро и не требует специфического лечения. Суставные боли могут продолжаться дольше, месяцами или неделями, но встречаются реже.
Если обобщить статистику пациентов, которые обращались за медицинской помощью с жалобами на суставную боль после перенесенного COVID-19, можно отметить следующее:
- возраст больных составляет от 30 до 50 лет;
- женщины сталкиваются с реактивным артритом чаще, чем мужчины;
- первые признаки РА появляются в среднем через 6 недель после начала коронавирусной инфекции;
- заболевание начинает проявляться резко, симптомы быстро прогрессируют;
- боль чаще всего локализована в коленных, тазобедренных и голеностопных суставах.
Эти данные следует рассматривать как ориентировочные, поскольку пока не существует обширных наблюдений по пациентам из различных демографических групп (по возрасту, полу, состоянию здоровья и форме течения COVID-19), чтобы сделать однозначные выводы о реактивном артрите после коронавирусной инфекции.
Ревматоидный артрит (РА) представляет собой системное заболевание, поражающее суставную ткань.
Это заболевание характеризуется устойчивым прогрессированием, выраженной болью и высоким риском инвалидизации. Аутоиммунная природа артрита делает его практически неизлечимым: основная задача врача – замедлить развитие болезни, сохранить подвижность пациента и облегчить симптомы.
РА, связанный с перенесенной коронавирусной инфекцией, не всегда проявляется в классическом формате. Он часто выступает в роли постковидного синдрома, который может самостоятельно исчезнуть в течение года.
Причины болей в мышцах и суставах после COVID-19
Во время острого течения коронавирусной инфекции происходит интоксикация организма, что объясняет возникновение подобных симптомов. Это обычная реакция на инфекционное воспаление, аналогичная повышению температуры тела. Однако, если человек выздоровел, данные изменения должны постепенно исчезать, а болевые ощущения в суставах могут сохраняться достаточно долго — до нескольких лет.
Механизмы таких осложнений COVID-19 ещё не полностью изучены. Но выявлено несколько возможных причин, каждая из которых требует специфического подхода. Чаще всего боли постепенно проходят сами по себе или после краткосрочного лекарственного лечения, но иногда выявляются более серьезные проблемы, вызванные коронавирусом.
Прямое воздействие вируса на суставные ткани
Вирустные частицы способны негативно влиять не только на легкие, но и на структуры суставов. Это ведет к воспалению в суставных оболочках и мышечных волокнах. Такие изменения могут проявляться как при COVID-19, так и после выздоровления.
Обычно воспаление, вызванное инфекцией, обладает следующими характеристиками:
- возникает непосредственно после перенесенной болезни или в течение нескольких недель;
- в процесс вовлекаются сразу несколько суставов, крайне редко ограничивается одним;
- чаще всего страдают суставы нижних конечностей — коленные и голеностопные.
Признаки вирусного артрита постепенно уменьшаются, так как основной провоцирующий фактор устраняется из организма. Если симптомы продолжают сохраняться, можно рассмотреть краткий курс обезболивающих препаратов.
Запуск воспалительного процесса в суставах
Многие заболевания суставов не следуют из-за сильной нагрузки на их ткани, а являются результатом чрезмерной активности иммунной системы. Такие болезни называются аутоиммунными. К ним относятся ревматоидный, волчаночный и псориатический артриты, а также несколько более редких заболеваний. Их возникновение связано с ошибочными атаками иммунной системы на собственные ткани организма, а не на чуждые.
Аутоиммунные патологии могут быть спровоцированы перенесёнными инфекциями, в том числе вирусными. После борьбы с инфекцией в теле вырабатываются антитела — защитные белки, которые могут циркулировать в крови длительное время. Если таких антител становится слишком много, они способны повредить суставные ткани и спровоцировать воспаление.
Таким образом, в этой ситуации вирус выступает не как основной источник повреждений, а как триггер, запускающий иммунные изменения, к которым организм уже предрасположен.
Выявить связь между развитием артрита и перенесенным COVID-19 достаточно сложно: возможно, это всего лишь совпадение. Специалисты продолжают исследовать эту проблему и устанавливают, насколько часто коронавирусная инфекция действительно становится причиной таких изменений.
Обострение хронических заболеваний
У многих людей после перенесенного коронавируса наблюдаются обострения хронических заболеваний суставов. Например, пациенты могут долго терпеть артриты, которые на протяжении времени почти не давали о себе знать. Иммунный ответ при COVID-19 усугубляет течение этих заболеваний и вызывает обострения.
Это особенно актуально для тех, кто принимает медикаменты для профилактики суставных проблем. Как правило, во время лечения COVID-19 врачам приходится временно их отменять, что может привести к обострениям хронических заболеваний.
Реже встречающиеся причины
Менее часто боли в суставах и мышцах могут быть вызваны повреждениями нервных окончаний, когда вирус вызывает воспаление в нервных тканях. Это проявляется нарушением чувствительности, в том числе болевыми ощущениями, не связанными с повреждением тканей.
Причиной болей после коронавируса также может быть психологический стресс — как физический, так и эмоциальный. Особенно это было актуально в начале пандемии, когда заболевать COVID-19 было страшно не только из-за болезни, но и возможных тяжелых последствий. Поэтому у людей часто сохранялись тревожные переживания, которые могли приводить к мышечной слабости и болевым ощущениям в суставах.
Влияние карантина на здоровье
Изменения в образе жизни во время пандемии оказали значительное влияние на общее состояние суставов. Во время карантина многие люди набрали вес, по следующим причинам:
- больше свободного времени — возможность готовить более разнообразные блюда;
- психологический стресс, который люди старались «заесть»;
- отсутствие физической активности — невозможность посещать спортзалы, заниматься плаванием или бегом.
Малоподвижный образ жизни и неправильное питание осложняли восстановление людей, перенесших COVID-19, что увеличивало риск возникновения проблем с суставами.
Продолжительность болей
Неприятные ощущения в ногах обычно держатся около 5 дней. Сначала пациенты ощущают легкий дискомфорт, который постепенно усиливается.
Время, в течение которого наблюдаются боли, зависит от тяжести заболевания. Если у пациента не было других симптомов, дискомфорт проходит через 2-3 дня. При незначительных симптомах без температуры боли могут продолжаться 4-5 дней.
Если COVID-19 протекал со средней тяжестью, то проблемы могут сохраняться до 7 дней. У пациентов, перенесших болезнь в тяжелой форме, симптомы могут держаться несколько недель. Осложнения чаще всего возникают у людей с ожирением или тех, кто ведет малоподвижный образ жизни, а также у тех, кто игнорирует свои проблемы и не обращается за медицинской помощью.
Опасности болей в суставах после COVID-19
Некоторые пациенты могут расценивать боли как нечто временное, полагая, что они пройдут сами по себе. Но игнорирование этих симптомов и отсутствие лечения могут привести к серьезным последствиям:
- Миозит. Это состояние, при котором происходит повреждение мышечной ткани. При истончении мышц белок поступает в кровоток, что может блокировать почечную функцию. В результате возникает почечная недостаточность. Организм не справляется с быстрой выработкой токсинов, которые накапливаются в результате COVID-19, что ведет к сильной интоксикации. Миозит сопровождается небольшим повышением температуры (37–38 градусов), головными болями, уплотнениями в мышцах и повышенным уровнем лейкоцитов в крови.
Ревматоидный артрит
- Ревматоидный артрит — это заболевание, проявляющееся в результате атаки антител, вырабатываемых организмом, на хрящевую ткань или оболочку сустава, что приводит к разрушению этих тканей. Основные проявления этого заболевания включают: усталость, боль в суставах, бледность кожи, потерю веса, отсутствие аппетита, чувство холода или жара в конечностях, увеличение лимфатических узлов, а также повышение температуры до 38 градусов. Признаки заболевания могут развиваться по-разному: у одних пациентов они появляются сразу, тогда как у других — постепенно, в течение месяца или более. Подобные симптомы чаще всего наблюдаются у людей с хроническими недугами.
Восстановление суставов после COVID-19
При возникновении болей в суставах после перенесённой коронавирусной инфекции необходимо обратиться за консультацией к врачу-ревматологу. Для точной оценки состояния требуется детальное обследование, включая лабораторные анализы и инструментальные методы, такие как КТ, МРТ и УЗИ. На основе результатов этих исследований специалист назначает соответствующее медикаментозное и физиотерапевтическое лечение.
Если суставы начинают болеть после COVID-19, следует обратить внимание на следующие опасные симптомы:
- подъем температуры до субфебрильных значений;
- покраснение и отечность вокруг сустава, повышение местной температуры;
- боли в суставах и мышцах различной степени выраженности;
- если страдают коленные или тазобедренные суставы, боль может отдавать в крестец, проявляется хромота и дискомфорт при нагрузке на ногу.
Увеличение лимфатических узлов также является признаком сильного воспалительного процесса.
Что необходимо учитывать при лечении суставов в условиях коронавируса
Как лечить осложнения и как действовать при появлении болей в суставах после коронавируса? Главное правило — не заниматься самодиагностикой и самолечением. Запрещено самостоятельно назначать себе препараты.
Так как влияние коронавируса на организм полностью не изучено, врач назначает лечение только после осмотра пациента и анализа его состояния.
Диагностика и терапия
• Боль в суставах и мышцах часто встречается в числе основных симптомов вирусной инфекции.
Эти проявления наблюдаются у 50–90% пациентов в острый период COVID-19 и тесно связаны с тяжестью заболевания и возникновением стойкой фебрильной лихорадки. Даже через полгода после заболевания болевые ощущения в суставах фиксируются в среднем у 9%, в мышцах — у 5–43% выздоровевших. Интересно, что у пациентов с легкой формой COVID-19 наблюдается более высокий процент и разнообразие постковидных симптомов, включая боли в суставах, по сравнению с больными, перенёсшими заболевание тяжело.
• Специфика течения скелетно-мышечных проявлений длительного COVID-19 стала предметом наблюдения в проспективном исследовании, проведённом акад. В. И. Мазуровым и его коллегами в 2021 году, в рамках которого было обследовано 121 пациент с недифференцированным артритом. Период с момента перенесенного COVID-19 до появления суставного синдрома варьировал от одного до шести месяцев.
В результате исследования были выявлены такие клинические проявления, как артралгии, артриты, синовиты, моноартрит и полиартрит. Чаще всего поражались коленные, голеностопные и лучезапястные суставы. Все случаи полиартрита включали в себя вовлечение мелких суставов кистей и стоп.
• Часто после COVID-19 среди клинических проявлений встречается суставной синдром, ассоциирующийся с поствирусным артритом (ПВА). В упомянутом исследовании ПВА были выявлены у 22,6% пациентов в процессе или сразу после COVID-19 (в пределах 1–4 недель). Данная форма артрита характеризуется моно- или олигоартритом коленных, голеностопных, проксимальных и дистальных межфаланговых суставов, а также отечностью мягких тканей вокруг суставов. При этом отсутствуют разрушительные изменения в суставах, и на лечение нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) или глюкокортикостероидами (ГКС) наблюдается хороший ответ.
• При сборе анамнеза пациентов, у которых развилась постковидная артралгия, помимо ранее выявленных ревматических заболеваний, важно учитывать возможность развития асептического некроза головок крупных суставов (тазобедренных, коленных) на фоне вирусной инфекции и применения ГКС для их терапии. Хронические боли в рамках постковидного синдрома могут быть обусловлены депрессией, тревожностью и психоэмоциональным стрессом, связанными с COVID-19 и пандемией. Перенесенный коронавирус может стать триггером для развития или обострения фибромиалгии.
• Суставной синдром, возникший после COVID-19, может быть не только проявлением ПВА, но также первым проявлением системных иммуновоспалительных ревматических заболеваний (ИВРЗ), требуя более глубокого дифференциального diagnosa и постоянного наблюдения за данной группой пациентов. В упомянутом исследовании акад. В. И. Мазурова более чем у половины (49%) пациентов с недифференцированным артритом был диагностирован определённый ревматический недуг в течение 3–6 месяцев. Наиболее часто обнаруживался ранний ревматоидный артрит. За 3–6 месяцев после перенесенного COVID-19 у пациентов с недифференцированным артритом также были диагностированы аксиальный спондилоартрит, болезнь Шегрена, псориатический артрит, полиостеоартрит, системная красная волчанка (СКВ), лейкоцитокластический васкулит и геморрагический васкулит, центробежная склеродермия и другие схожие заболевания. Добавим, что недифференцированный артрит, который возник в контексте COVID-19, со временем может перерасти в остеоартрит.
• ПВА в большинстве случаев остаётся диагнозом исключения, установленным после проведения клинико-лабораторных и инструментальных исследований.
Как пример можно рассмотреть набор критериев, позволяющих исключить ранний РА после COVID-19: это отсутствие симметричного артрита, быстрое увеличение числа болезненных и отечный суставов (особенно коленных и лучезапястных), серопозитивность на ревматоидный фактор и антитела к циклическому цитруллинсодержащему пептиду (АЦЦП), теносиновиты и костно-хрящевые эрозии при УЗИ.
• Определение диагностической значимости антинуклеарного фактора (≥1:160 на клеточной линии Hep 2) у пациентов с артралгией, перенесшими COVID-19, требует клинико-иммунологического обследования для подтверждения или исключения диагноза ИВРЗ. Однако важно понимать, что положительный результат по АНФ и антинуклеарным антителам может быть связан с иммунным ответом на вирус у людей без ИВРЗ и требует динамического наблюдения.
• Пациентам с постковидным артритом могут быть назначены НПВП, кратковременные курсы ГКС (преднизолон ≤10 мг/сут в течение 5–7 дней), а также антидепрессанты и противосудорожные препараты при наличии депрессивных расстройств. НПВП также играют важную роль в комплексном лечении различных суставных заболеваний, таких как остеоартрит, ревматоидный артрит, аксиальный спондилоартрит, подагра и другие.
• В России зарегистрированы системные НПВП, показанные при скелетно-мышечной боли, как указано в таблице 1. Считается, что все представители этого класса обладают сопоставимым обезболивающим эффектом при длительном применении в средних и максимальных терапевтических дозах.
• Несмотря на схожую клиническую эффективность, НПВП могут различаться в зависимости от индивидуальной реакции пациента на тот или иной препарат. Они противопоказаны при язвенных и эрозивных поражениях ЖКТ, особенно в стадии обострения, выраженных нарушениях работы печени и почек, личной непереносимости, беременности, а также при выраженной сердечной недостаточности. Выбор конкретного НПВП должен проводиться индивидуально, учитывая pharmacological особенности каждого препарата и сопутствующие заболевания пациента.
• Не рекомендуется принимать два и более НПВП одновременно, поскольку это может повысить вероятность нежелательных эффектов.
• Одним из часто назначаемых НПВП, обладающим выраженным противовоспалительным и анальгезирующим действием с доказанной безопасностью при различных ревматических заболеваниях, является умеренно селективный ингибитор ЦОГ-2 нимесулид. Доказано, что 8-недельное контролируемое многоцентровое исследование в России подтвердило его выраженный анальгезирующий и противовоспалительный эффект при РА. Применение препарата в дозе 200 мг/сутло привело к снижению боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ, мм) и количеству болезненных и воспаленных суставов, причем в 77% случаев терапевтический эффект был оценен как хороший. Побочные эффекты возникли лишь у 15,3% больных и были обратимыми, не зависимыми от дозы.
• Нимесулид в разных формах, включая гранулы, показал высокую эффективность и при подагрическом артрите. Интересные результаты были получены в рандомизированном исследовании на 90 пациентах с подагрой, где предшествующая терапия НПВП оказалась малорезультативной. В этом исследовании сравнивалась скорость достижения анальгезирующего и противовоспалительного эффектов при 7-дневном приеме нимесулида и диклофенака.
Исследование эффективности нимесулида и дулоксетина при лечении болевого синдрома
В первой группе участники получали гранулированный нимесулид в саше по 100 мг дважды в день, во второй группе использовали нимесулид в таблетках с такой же схемой, а в третьей — диклофенак 75 мг два раза в сутки. Анализ скорости появления анальгезирующего эффекта в течение первых трех часов показал явное превосходство нимесулида в различных формах над диклофенаком. Пациенты, принимавшие гранулированный нимесулид, заметили уменьшение боли уже на 20-й минуте после первой дозы. Через неделю у 24 (80%) из больных, использовавших нимесулид в гранулах, было купировано обострение подагрического артрита, в то время как у 11 (36%) принимавших нимесулид в таблетках и 4 (13%) получавших диклофенак.
Анализ частоты осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта в реальных клинических условиях показал, что общая частота этих осложнений при использовании нимесулида значительно ниже по сравнению с диклофенаком (12,1%) и не отличается от таковой у ибупрофена (8,1% и 8,6% соответственно). При этом риск сердечно-сосудистых несчастных случаев при назначении нимесулида не превышает таковой при применении мелоксикама, этодолака, коксибов и неселективных НПВП. Также стоит отметить, что в крупном европейском эпидемиологическом исследовании, охватывающем около 400 тысяч пациентов, получающих НПВП, нимесулид по гепатотоксичности существенно не отличался от других препаратов того же класса, таких как диклофенак и ибупрофен.
Для лечения скелетно-мышечных болей можно использовать антидепрессант дулоксетин. Метаанализ, посвященный его применению при остеоартрите коленного сустава, обнаружил значительное снижение болевых ощущений, скованности, функциональных ограничений и улучшение качества жизни. Дулоксетин предпочтительно назначать пациентам с признаками центральной сенситизации, депрессии и распространенной болевой симптоматикой. Кроме того, при хронической боли у пациентов с артралгией, особенно при наличии нейропатических болей, рекомендуется назначение препаратов центрального действия из группы антиконвульсантов, таких как габапентин и др.
