Гипотензивные препараты делятся на несколько групп, каждая из которых имеет свои механизмы действия и показания к применению. К основным группам относятся диуретики, которые способствуют выведению избыточной жидкости и снижению объема крови; β-адреноблокаторы, уменьшающие частоту сердечных сокращений и силу сердечного выброса; кальциевые антагонисты, расслабляющие сосудистую стенку и снижая сосудистое сопротивление.
Кроме того, существуют ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), нормализующие уровень ангиотензина II и обладающие защитным действием на почки, а также сартаны, которые блокируют рецепторы ангиотензина II, способствуя расширению сосудов. Каждая из этих групп может использоваться в индивидуально подобранных комбинациях для достижения оптимального контроля артериального давления у пациентов.
2.3. Препараты для снижения артериального давления
Средства, снижающие артериальное давление, предназначены для контроля гипертонии.
Факторами, предшествующими развитию эссенциальной гипертонии, могут быть эмоциональные нагрузки, а также изменения в проницаемости сосудистых стенок для ионов натрия, кальция и калия. Повышение уровня натрия ведёт к увеличению объема крови и повышению реактивности сосудистой стенки на катехоламины, также наблюдается снижение её эластичности. Избыточный кальций в стенках сосудов активирует сокращения гладкой мускулатуры, что также приводит к повышению давления. Снижение уровня калия, который играет важную роль в поляризации мембран, затрудняет процесс деполяризации и вызывает сужение сосудов. Значительное воздействие на рост артериального давления оказывает активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и различные патологические состояния, такие как заболевания почек, гормональные расстройства и нарушения гемодинамики, связанные с поражениями сердца и аорты.
Как бы ниовыглядели исходные причины гипертонии, основными факторами остаются увеличение объема сердечного выброса и общая переферическая резистентность сосудов (ОПСС).
1. Успокаивающие препараты (транквилизаторы, снотворные, растительные средства).
2. Лекарства, уменьшающие влияние адреналина на сосуды.
а) Средства с действием на центральные структуры симпатической нервной системы: клонидин (клофелин), метилдопа и моксонидин.
IV. Средства, воздействующие на ренин-ангиотензиновую систему.
2. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов: лозартан (козаар).
Пациенты с гипертонической болезнью часто склонны к эмоциональной нестабильности, испытывают тревогу и бессонницу, что приводит к активизации симпатической нервной системы. Поэтому им назначаются успокаивающие средства. Из транквилизаторов наиболее употребляемыми являются производные бензодиазепина: диазепам (сибазон, седуксен), хлордиазепоксид (хлозепид, элениум), феназепам, мидазолам (дормикум) и др.; что касается барбитуратов, то часто используется фенобарбитал; от растительных препаратов — валериана и пустырник.
Крылов Юрий Федорович (фармаколог, доктор медицинских наук, профессор, академик Международной академии информатизации)
Фармакологическая терапия
Для контроля артериального давления большинство больных с артериальной гипертензией нуждаются в медикаментах, среди которых выделяют пять ключевых классов антигипертензивных средств: ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (сартаны), антагонисты кальция, бета-адреноблокаторы и диуретики. В качестве дополнительных средств для комбинированной терапии могут быть использованы альфа-адреноблокаторы и агонисты имидазолиновых рецепторов. Агонисты центральных альфа-адренорецепторов назначаются только в особых случаях: метилдопа (допегит) — для беременных, клонидин (клофеллин) — для снятия неосложнённых гипертонических кризов.
Согласно многопрофильным рандомизированным исследованиям, ни один из основных классов антигипертензивных препаратов не показывает значительных преимуществ в снижении артериального давления и улучшении прогноза для больных с АГ. Однако существуют случаи, когда использование определённых классов препаратов имеет противопоказания.
Абсолютные и относительные противопоказания к назначению различных групп антигипертензивных средств:
- проблемы с толерантностью к глюкозе,
- блокада синусового или атриовентрикулярного узла высокой степени,
- сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса, классы III-IV,
- предшествовавшие тяжёлые отёки нижних конечностей,
- выраженная дисфункция левого желудочка (фракция выброса менее 40%),
- ангионевротический отёк в анамнезе,
- гиперкалиемия (уровень калия выше 5,5 ммоль/л),
- двусторонний стеноз почечных артерий,
- женщины детородного возраста без надлежащей контрацепции.
Краткая информация о главных антигипертензивных препаратах.
Диуретики: тиазидные — гидрохлортиазид (гипотиазид); тиазидоподобные — индапамид (индап, арифон, арифон ретард); хлорталидон, калийсберегающие — спиронолактон (альдактон, верошпирон).
При продолжительном использовании гидрохлортиазида может наблюдаться негативное влияние на обмен веществ: повышение уровней холестерина, глюкозы и мочевой кислоты в сыворотке крови, а также снижение уровня калия.
FDA (Управление по контролю за продуктами и лекарствами США) в феврале 2012 года сообщило о введении новых предостережений в инструкции к гидрохлортиазиду, основываясь на пострегистрационных данных о том, что данный препарат может быть причиной острого транзиторного миопии и острого закрытоугольного глаукомы.
К концу 2018 года несколько компаний, производящих препараты для лечения артериальной гипертензии с гидрохлортиазидом, сообщили о новых побочных эффектах, выявленных в результате двух фармакоэпидемиологических исследований на основе Датского Национального Регистра Рака, которые обнаружили связь между гидрохлортиазидом и повышенным риском немеланомного рака кожи — базальноклеточной и плоскоклеточной карциномой.
Таким образом, пациентам, использующим гидрохлортиазид и комбинированные препараты с ним, рекомендуется регулярно обследовать кожу на предмет появления новых подозрительных образований или изменений уже существующих.
Тиазидоподобный диуретик индапамид считается метаболически нейтральным, и его применение связано с негативной корреляцией с немеланомным раком кожи.
Среди препаратов с международным непатентованным названием индапамид препаратом выбора является индап, единственный генерик индапамида, который показал терапевтическую эквивалентность с двумя формами оригинального препарата индапамида (арифон, арифон ретард).
Петлевой диуретик торасемид (диувер, тригрим) также проявляет антигипертензивные свойства.
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ): каптоприл (капотен, каптоприл-Сандоз), эналаприл (ренитек, энап, энам, берлиприл, эналаприл-Тева), лизиноприл (лизинотон, даприл, диротон, ирумед), фозиноприл (моноприл, фозикард, фозиноприл-Тева, фозинотек), периндоприл (престариум, перинева, периндоприл-Тева, периндоприл-Пфайзер) и периндоприл А (престариум А), хинаприл (аккупро, квинафар, хинаприл-СЗ), рамиприл (тритаце, хартил, амприлан, дилапрел, пирамил), трандолаприл (гоптен), цилазаприл (инхибейс), моэксиприл (моэкс), зофеноприл (зокардис), спираприл (квадроприл), беназеприл, делаприл (делакет), темокаприл, имидаприл (танатрил). Лучшим вариантом при лечении артериальной гипертензии считается применение ИАПФ с одной дозой в сутки
Антагонисты ангиотензина II (АРА или сартаны): лосартан (козаар, лозарел, презартан, лориста, лозап, вазотенз, лозартан-Тева), валсартан (диован, валз, вальсакор, тарег, нортиван), кандесартан (атаканд, ксартен, гипосарт, кандекор, ангиаканд, ордисс), телмисартан (микардис, телмиста, прайтор, телзап, телсартан), эпросартан (теветен), ирбесартан (апровель), олмесартан (олиместра, кардосал), фимасартан (канарб), азилсартан (эдарби), тасосартан.
В рекомендациях ESC / ESH 2018 года по терапии артериальной гипертензии ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина сгруппированы вместе как средства, воздействующие на ренин-ангиотензиновую систему (РААС).
Бета-адреноблокаторы: атенолол, бисопролол (конкор, коронал, кординорм, биол, тирез), бетаксолол (локрен, бетаксолол, бетак), метопролол сукцинат (беталок), метопролол тартрат (эгилок, вазокардин, метокард, корвитол), небиволол (небилет, бинелол, небиволол-Тева, невотенз, небиватор), карведилол (дилатренд, ведикардол, карветренд, атрам).
Селективные блокаторы кальциевых каналов (АК) I класса – верапамил (финоптин, изоптин); II класса — нифедипин (адалат, осмо-адалат, коринфар, кордафлекс), нитрендипин (нитремед), амлодипин (норваск, кардилопин, нормодипин, корди кор, эскорди кор), лерканидипин (леркамен, лерканорм, лерникор, занидип), фелодипин (плендил, фелодип); III класса – дилтиазем (кардил, алтиазем).
Альфа-адреноблокаторы: празозин, доксазозин (кардура).
Селективные агонисты имидазолиновых рецепторов: моксонидин (физиотенз, моксарел, тензотран, моксонитекс), рилменидин (тендиагностированные сердечно-сосудистые или почечные заболеванияум, альбарел).
В России зарегистрирован селективный ингибитор ренина непептидной структуры — алскирена гемифумарат (расилез). Препараты, содержащие алскрен (ко-расилез, расилездио), следует с осторожностью назначать пациентам с односторонним или двусторонним стенозом почечных артерий, стенозом артерии единственной почки, диабетом, сниженным объёмом циркулирующей крови, гипонатриемией, гиперкалиемией или тем, кто прошёл трансплантацию почки.
Диуретики (Мочегонные препараты)
Диуретики способствуют выведению лишней жидкости и натрия, что приводит к снижению объема циркулирующей крови и, как следствие, к уменьшению артериального давления.
Примеры:
- Гидрохлортиазид,
- Индапамид,
- Фуросемид (в экстренных случаях).
Особенности
Эти препараты эффективны в терапии гипертензии, особенно в сочетании с другими гипотензивными средствами. Однако они могут вызвать обезвоживание и гипокалиемию (уменьшение уровня калия в крови).
При незначительных формах гипертензии иногда рекомендуется использовать натуральные мочегонные препараты, к примеру, отвары из мочегонных растений. Однако выбор подходящего средства для снижения давления должен осуществляться врачом, чтобы избежать неприятных побочных реакций.
Антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов)
Эти препараты для снижения артериального давления препятствуют поступлению кальция в гладкие мышцы сосудов и кардиомиоциты, благодаря чему происходит расширение как коронарных, так и периферических артерий, что ведет к уменьшению артериального давления.
Примеры:
- Амлодипин (Норваск),
- Нифедипин (Коринфар),
- Верапамил (Изоптин).
Особенности
Эти препараты особенно эффективны при изолированной систолической гипертензии у пожилых пациентов, но могут вызывать такие побочные явления, как отеки нижних конечностей, головные боли, а также покраснение лица.
Побочные эффекты
Негативные последствия от применения антигипертензивных лекарств различны и зависят от класса препарата. Основные из них приведены в таблице:
- снижение половой функции у мужчин, нерегулярные месячные у женщин;
- накопление мочевой кислоты, что может привести к подагре;
- гипокалиемия, способствующая возникновению аритмии;
- гипонатриемия, представляющая опасность для жизни;
- миалгия, связанная с нарушением электролитного баланса;
- снижение толерантности к глюкозе;
- проникновение через плацентарный барьер.
- экскреция натрия и кальция с мочой;
- нарушение водно-солевого обмена;
- уменьшение толерантности к глюкозе;
- ухудшение липидного профиля.
- метаболические нарушения (дислипидемия, снижение толерантности к глюкозе), в связи с чем такие препараты противопоказаны при сахарном диабете, кроме высокоселективных блокаторов (Бисопролол, Метопролол с замедленным высвобождением) и последних поколений (Небиволол, Карведилол);
- изменения сердечной проводимости, что делает их неподходящими для пациентов со слабостью синусового узла и блокадой пучка Гиса;
- спазмы бронхов, что категорически запрещает их применение при бронхиальной астме.
- сердечная недостаточность;
- резкое снижение артериального давления при первом приеме (вплоть до обморока);
- мигрени;
- ортостатическая гипотония;
- предобморочное состояние;
- приливы;
- тошнота.
Эти явления, как правило, проходят самостоятельно и не требуют специального лечения.
- запоры;
- брадикардия, вплоть до полной остановки сердца;
- сердечная недостаточность.
- сухой кашель;
- отек Квинке.
Современные гипотензивные средства нового поколения, перечисленные в таблице, имеют минимальные побочные эффекты, что отражает текущие тенденции в фармакологической практике.
Классификация современных препаратов для контроля давления
Современные антигипертензивные лекарства различаются по своему фармакологическому действию: ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II (сартаны), блокаторы кальциевых каналов и диуретики. Это разнообразие позволяет врачам подходить к каждому пациенту индивидуально и применять комбинированную терапию.
Блокаторы ренин-ангиотензиновой системы
Группа гипотензивных средств, называемая блокаторами ренин-ангиотензиновой системы (РАС), включает ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) и антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА).
Сартаны (антагонисты рецепторов ангиотензина II)
Сартаны — это класс гипотензивных препаратов, являющихся антагонистами рецепторов ангиотензина II (АРА II). Ангиотензин II — это мощный сосудосуживающий агент, который повышает тонус сосудистых стенок и, соответственно, артериальное давление. Сартаны блокируют его действие.
Препараты этой группы отличаются высокой селективностью и хорошей переносимостью. В отличие от некоторых других антигипертензивных средств, они не вызывают кашель. Сартаны также защищают почки, что особенно актуально для пациентов с хроническими заболеваниями почек и диабетом.
К антагонистам рецепторов ангиотензина II (БРА II) первого поколения относятся лозартан, валсартан, ирбесартан, эпросартан, олмесартан и кандесартан. Эти препараты уменьшают артериальное давление и уровень холестерина, защищая сердечную ткань.
БРА II второго поколения (телмисартан) дополнительно к гипотензивному эффекту способствуют снижению уровня глюкозы в крови, уменьшают количество липопротеинов и активизируют функцию поджелудочной железы.
В клинической практике сартаны применяются как в монотерапии, так и в комбинации с другими гипотензивными средствами для более эффективного контроля артериального давления.
Ингибиторы АПФ (иАПФ)
Ингибиторы АПФ (ангиотензин-превращающего фермента) блокируют фермент, который преобразует ангиотензин I в ангиотензин II, что приводит к расслаблению сосудов, снижению объема циркулирующей крови и, соответственно, снижению артериального давления. Они также уменьшают секрецию альдостерона, что помогает снизить уровень натрия и уменьшает задержку жидкости в организме.
Эти блокаторы способствуют снижению смертности от инфарктов миокарда и сердечной недостаточности, уменьшают частоту аритмии, увеличивая уровень калия и магния в крови, а также снижая уровень адреналина. Тем не менее, они могут вызывать сухой кашель, который хотя и не опасен для жизни, но существенно ухудшает качество жизни.
Ингибиторы АПФ можно легко распознать по окончанию «-прил» в их названиях: эналаприл, каптоприл, периндоприл, рамиприл и др.
Антагонисты кальция
При повышенных уровнях кальция в организме – гиперкальциемии – происходит накопление этого вещества в мягких тканях и органах, включая кровеносные сосуды, что приводит к образованию нерастворимых отложений и, как следствие, повышению хрупкости сосудов. Этот процесс называется кальцинозом.
Среди наиболее распространенных последствий кальциноза для системы кровообращения можно выделить гипертонические болезни, нарушения сердечного ритма, гипертрофию левого желудочка, а также кальциноз миокарда и клапанов сердца.
Наиболее эффективные препараты от давления нового поколения
Антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов) действуют, блокируя кальциевые каналы, что ведет к уменьшению притока этого минерала в клетки сердца и сосудов. В результате снижается сила сердечных сокращений и происходит расширение артерий, что способствует снижению артериального давления и уменьшению нагрузки на сердце.
Преимущества антагонистов кальция заключаются не только в их способности контролировать артериальное давление, но и в улучшении коронарного кровотока, что особенно важно при стенокардии.
Эти препараты также используются для предотвращения нарушений мозгового кровообращения, так как гиперкальциемия негативно влияет на сосуды головного мозга. Рекомендуется назначение антагонистов кальция пациентам с бронхиальной астмой и гипертензией.
К антагонистам кальция первого поколения относятся нифедипин, верапамил, дилтиазем. Во втором поколении БКК представлены амлодипин, фелодипин, нимодипин. Представителем третьего поколения является лерканидипин.
Бета-адреноблокаторы
Бета-адреноблокаторы снижают воздействие катехоламинов (адреналина и норадреналина) на сердечно-сосудистую систему путем блокирования бета-адренорецепторов. Это приводит к снижению частоты и силы сердечных сокращений, а также к уменьшению артериального давления. Названия активных веществ заканчиваются на -лол или -пролол.
Бета-адреноблокаторы бывают как неселективными, так и кардиоселективными. Первые (пропранолол, пиндолол, карведилол) блокируют и бета-1-, и бета-2-рецепторы, которые воздействуют на сердце и периферические сосуды.
Кардиоселективные блокаторы (бисопролол, небиволол, метопролол, атенолол, бетаксолол) действуют преимущественно на сердечные адренорецепторы, минимизируя риски побочных эффектов, таких как бронхоспазм, одышка или проблемы с потенцией и сахарным диабетом при длительном применении.
Применение бета-адреноблокаторов охватывает широкий спектр заболеваний, включая артериальную гипертензию, аритмии, ишемическую болезнь сердца и сердечную недостаточность. Эти препараты также часто применяются для профилактики мигрени и при лечении тревожных расстройств.
Диуретики, или мочегонные средства
Мочегонные средства помогают контролировать объем жидкости в организме и предотвращать отеки путем увеличения диуреза. Они стимулируют выделение мочи, способствуя удалению избыточной жидкости и солей, что особенно необходимо при лечении гипертонии, сердечной недостаточности и заболеваний почек.
Наиболее мощные из них — петлевые диуретики — получили свое название от петли Генле, части нефрона. Большинство препаратов из этой группы быстро действуют. К ним относятся фуросемид и торасемид.
Тиазидные диуретики, производные сульфаниламидов, обладают выраженным и длительным гипотензивным действием. Они способствуют расслаблению сосудистых стенок, уменьшают общий объем циркулирующей крови и снижают нагрузку на сердце. К этой группе относятся индапамид и гидрохлоротиазид.
Одним из нежелательных эффектов многих диуретиков является снижение уровня калия в крови, что требует особой осторожности при назначении таких средств пациентам с аритмией и диабетом.
Для предотвращения гипокалиемии используются калийсберегающие диуретики, в числе которых спиронолактон и триамтерен.
Телмисартан проявляет свою активность достаточно быстро после приема, обычно в течение 30–60 минут, и его усвоение не зависит от пищи. Известно, что у данного лекарства наблюдается самый продолжительный период полувыведения, что способствует более эффективному контролю за утренним повышением артериального давления. Высокая липофильность препарата обеспечивает его легкое проникновение в ткани организма.
