Понимание пролапса в гинекологии: что это такое

Пролапс в гинекологии — это состояние, при котором органы таза, такие как матка, влагалище или мочевой пузырь, смещаются из своего нормального положения и опускаются вниз. Это может происходить из-за слабости мышц и связок, поддерживающих эти органы, что часто связано с родами, возрастом или наследственными факторами.

Симптомы пролапса могут включать дискомфорт, давление в области таза, изменения в мочеиспускании и сексуальной функции. Лечение варьируется от консервативных методов, таких как упражнения для укрепления мышц тазового дна, до хирургических вмешательств, в зависимости от степени тяжести состояния и общего здоровья пациентки.

Пролапс тазовых органов

Состояние, при котором наблюдается опущение или выпадение органов, находящихся в малом тазу, называется пролапсом тазовых органов. Этот процесс затрагивает такие структуры, как стенки влагалища, матку, прямую кишку и мочевой пузырь.

По результатам клинических исследований, разные формы этого недуга встречаются у 15-40% женщин старше 50 лет. Обычно пациентки приходят на приём с жалобами на дискомфорт в области промежности, что также отрицательно сказывается на качестве их половой жизни. К числу сопутствующих симптомов могут относиться недержание, затрудненное мочеиспускание и запоры.

Что приводит к возникновению пролапса тазовых органов?

Причины этой патологии часто объясняются анатомическими особенностями женского организма: органы, расположенные в малом тазу, удерживаются на своих местах благодаря мышцам и соединительнотканным образованиям, таким как фасции и связки, которые образуют так называемый связочный аппарат. В случае повышения внутрибрюшного давления мышцы поддерживают органы, возвращая их обратно в брюшную полость, тем самым ослабляя нагрузку на связки. Когда же мышцы тазового дна ослабевают по различным причинам, это может привести к увеличению нагрузки на крепления и их повреждению, что в конечном итоге вызывает протрузии органов малого таза.

Естественные роды. При движении по родовым путям, голова ребёнка может повредить мышцы промежности и связочный аппарат. Риск пролапса значительно увеличивается при длительных родах и большом размере ребёнка;

Дисплазия соединительных тканей – наследственное состояние, связанное с нарушением структуры волокон соединительной ткани. Это приводит к повышенной растяжимости связок тазового дна и снижению их поддерживающей функции.

Интенсивные физические нагрузки, хронические заболевания легких, приводящие к сильному кашлю, а также постоянные запоры – все эти факторы существенно увеличивают внутрибрюшное давление, что, в свою очередь, может ослабить мышцы тазового дна и спровоцировать пролапс.

У женщин в период естественного угасания репродуктивной функции (постменопаузы) понижение уровня эстрогена отрицательно влияет на состояние поддерживающих мышц, а также на их тонус. К иным эффектам, требующим внимания, относится также истончение слизистой оболочки влагалища, её сухость и снижение половых функций.

Какие формы пролапса тазовых органов существуют?

Перед тем как рассматривать различные формы данного заболевания, следует понять структуру связочно-фасциального аппарата. Эти элементы условно разделены на три группы, соответствующие трем уровням поддержки по DeLancey, которые разделяются связками различных отделов. Первый уровень: крестцово-маточные и кардинальные связки. Второй уровень: лобково-шеечная и ректовагинальная фасции. Третий уровень: мембрана промежности, включая урогенитальную диафрагму.

Следовательно, перечисленные ниже клинические проявления соответствуют трем уровням повреждения:

1. Пролапс переднего отдела: «цистоцеле» – это выпадение мочевого пузыря и передней стенки влагалища, вызванное недостатком лобково-шеечной фасции.
2. Пролапс среднего отдела: это опущение матки и сводов влагалища (апикальный пролапс), вызванное недочетами кардинальных и крестцово-маточных связок.
3. Пролапс заднего отдела: комбинированное опущение передней стенки прямой кишки («ректоцеле») и задней стенки влагалища; иногда в этот процесс вовлекается часть тонкой кишки («энтероцеле»). Эти патологические изменения связаны с изменениями в ректовагинальной фасции (фасция Денонвилье).

Недержание мочи может возникнуть из-за повреждения связок, удерживающих уретру (мочеиспускательный канал), включая урогенитальную диафрагму и лобково-уретральную связку.

Нужно обратить внимание, что заболевание чаще всего носит смешанный характер – в клинической практике наблюдается, что редко у пациенток можно увидеть только одну форму пролапса. Чаще всего отмечаются различные комбинации проявлений с разной степенью выраженности. Например, выраженный пролапс передней стенки влагалища, сопровождающийся образованием цистоцеле, может сочетаться с умеренным апикальным пролапсом и незначительным ректоцеле.

Собственно выпадение матки считается наиболее тяжелой формой пролапса, так как оно связано с полным разрушением связок и фасций тазового дна. Стенки влагалища как бы выворачиваются, образуя характерный мешок, в котором оказываются матка, мочевой пузырь и иногда часть прямой или тонкой кишки. Обычно это образование выпадает наружу, вызывая у женщин значительный физический и психологический дискомфорт.

Как диагностируется опущение тазовых органов?

Основным методом для исследования состояния органов малого таза является гинекологический осмотр. Во время обследования анализируется состояние стенок влагалища и положение тазовых органов относительно нормальных показателей. Проводятся специальные пробы для определения степени пролапса, в которых пациентке предлагается потужиться.

При необходимости могут быть назначены дополнительные исследования: УЗИ до и после мочеиспускания, уродинамическое исследование и колоноскопия (осмотр внутренней поверхности толстого кишечника).

Можно ли избавиться от пролапса тазовых органов без операции?

Поскольку главной причиной возникновения пролапса является повреждение связочно-фасциального аппарата из-за его перегрузки, важным аспектом предотвращения повреждений является поддержание тонуса мышц тазового дна. Для этих целей разработан специальный комплекс, который укрепляет мышцы тазового дна – упражнения Кегеля, доступные на многих ресурсах.

Также рекомендуется проводить профилактические мероприятия, направленные на снижение внутрибрюшного давления – это включает в себя достижение здорового веса, диагностику и лечение запоров, справление с заболеваниями, вызывающими кашель, а также избегание физически тяжелого труда.

Все эти рекомендации будут эффективны только для женщин с начальной степенью пролапса. При пролапсе 2-4 степени единственно возможным путем коррекции остается хирургическое вмешательство, так как восстановление уже поврежденных соединительнотканных структур упражнениями невозможно.

Как следует подготовиться к операции по лечению пролапса органов таза?

Поскольку операция проводится в условиях стационара, перед госпитализацией необходимо пройти анализы крови и мочи, сделать рентгенографию или флюорографию легких, ЭКГ, ультразвуковое исследование органов малого таза, а также сдать мазок из половых путей на флору. Лечащий врач может назначить дополнительные обследования: гистероскопию (исследование внутренней поверхности матки), урофлуометрию, УЗИ мочевыводящих путей с оценкой остаточной мочи, колоноскопию, ректороманоскопию (осмотр внутренней поверхности прямой и сигмовидной кишки).

Какие хирургические вмешательства применяются при пролапсе тазовых органов?

Выбор хирургической техники устремлён к степени и форме пролапса. Во времена недавнего прошлого наиболее распространённой операцией при апикальном пролапсе была гистерэктомия (удаление матки). Однако такой подход постепенно уходит в прошлое, так как удаление органа не решает основную проблему с дефектом структуры тазового дна и зачастую усугубляет её.

Среди способов восстановления структуры можно выделить либо восстановление поврежденных компонентов, либо их замену. В связи с этим выделяют два подхода к восстановлению тазового дна: первый – пластика фасциально-связочного аппарата с использованием тканей пациентки, второй – укрепление поддерживающего устройства с помощью искусственных компонентов – сетчатых имплантов.

Операция по восстановлению стенок влагалища, известная как кольпоррафия, выполняется с использованием собственных тканей и эффективна для коррекции цистоцеле или ректоцеле средней степени тяжести. Она может комбинироваться с леваторопластикой (коррекцией мышц, обеспечивающих поддержку тазового дна). Метод заключается в ушивании дефекта с последующим укреплением стенки влагалища с помощью целых тканей фасции. Важно отметить, что кольпоррафия не применяется при самых тяжёлых формах пролапса, так как собственных тканей недостаточно для замены повреждённых связок.

Реконструкция тазового дна с использованием сетчатых протезов ведётся путём создания связок из искусственных материалов, которые будут фиксировать тазовые органы в правильном анатомическом положении. Наиболее распространённая модификация данной операции – это крестцово-остистая фиксация, в ходе которой влагалище и шейка матки крепятся к крестцово-остистым связкам с помощью указанных имплантов, что способствует восстановлению анатомии тазового дна и нормализации его функций. Использование сетчатых имплантов показано при лечении тяжёлых форм пролапса 3-4 степени, когда поддерживающая структура почти полностью разрушена.

Как проходит послеоперационный период?

Оперативная коррекция пролапса

Операция по устранению пролапса – это процедура, требующая высокой квалификации, и обычно занимает от одного до двух часов. В стационаре пациентка находится приблизительно пять дней, в течение которых тщательно контролируются функции мочеиспускания и дефекации. Чтобы избежать осложнений и достичь желаемого результата, на протяжении двух месяцев необходимо полностью отказаться от интимной жизни, избегать тяжелых физических нагрузок, а также посещения бань и саун.

Причины

Тазовое дно представляет собой сложный анатомический комплекс, состоящий из мышечных тканей и фасций, которые поддерживают внутренние органы (матку, мочевой пузырь, кишечник и прямую кишку) в правильном анатомическом положении. Кроме того, оно регулирует процесс опорожнения мочевого пузыря и кишечника и отвечает за половые функции.

В нормальных условиях тело матки наклонено в бок к лобковой кости, а угол между ее телом и шейкой матки образует определенный угол. Нагрузка на связки зависит от тонуса мышц тазового дна, диафрагмы и передней стенки живота. По этой причине проблемы с осанкой, искривления, изменения формы стоп и предрасположенность к грыжам часто сопровождают пролапс. Также стоит отметить, что состояние связочного аппарата может колебаться в зависимости от различных заболеваний и травм, а также из-за нарушения работы соседних органов.

Именно мышечно-связочный комплекс удерживает матку в так называемом «подвешенном» состоянии. Эти ткани достаточно крепкие и эластичные, чтобы сохранять заданную позицию даже во время беременности. Однако существуют факторы, которые могут ослабить силу мышц тазового дна, одним из таких является беременность и роды.

Даже при нормальных родах и адекватном размере плода могут возникать микроповреждения круговой мускулатуры промежности, и она испытывает растяжение. Если же роды были осложненными, например, с использованием акушерских щипцов или при неподготовленности, это лишь усугубляет ситуацию.

Эластичность связок во многом определена генетическими факторами, которые Влияют на скорость возвращения организма к нормальному состоянию, либо на возможность восстановления в принципе. Примерно у 10% женщин связки способны самостоятельно вернуться на свое место без какого-либо лечения, но это, скорее, исключение из общего правила. За последние десять лет ученые всего мира подтвердили, что аномалии в структуре соединительных тканей имеют генетическое происхождение, что подчеркивает важность наследственности в развитии пролапсов.

Кроме родов, существует и ряд других факторов, которые увеличивают вероятность опущения органов малого таза:

• операции на органах мочеполовой системы;
• врожденные анатомические аномалии органов малого таза;
• частые физические нагрузки и подъем тяжестей;
• состояния, связанные с дефицитом эстрогена, в том числе в период постменопаузы;
• разрастания фиброзной ткани;
• лишний вес или резкое снижение массы тела;
• недостаток физической активности, что приводит к застою в малом тазу;
• опухоли и воспалительные процессы в органах мочеполовой системы.

Хронический кашель и запоры, при которых требуется долго и сильно натуживаться, значительно увеличивают внутрибрюшное давление. В результате этого мышечно-связочный комплекс тазового дна чрезмерно растягивается и в конечном итоге не может удерживать матку в правильном положении.

В зависимости от степени опущения матки специалисты выделяют три стадии пролапса:

• Легкая. Матка смещается к краю влагалища, но затем восстанавливается самостоятельно. Случаи самопроизвольного мочеиспускания редки. На этой стадии проблема поддается простой коррекции с помощью специальных упражнений, направленных на укрепление мышц тазового дна.
• Средняя. Матка может выйти за границы влагалища, но возвращается обратно, однако мочеиспускание происходит самопроизвольно даже при незначительной нагрузке. Лечение может включать как физические упражнения, так и лазерные методы коррекции.
• Тяжелая. Связки серьезно растянуты, поэтому матка не возвращается на место. Обычно самопроизвольное мочеиспускание происходит даже в состоянии покоя и не контролируется. На этой стадии может помочь только операция.

Некоторые гинекологи применяют и другую систему классификации – по Baden-Walker:

• 1 стадия – матка опускается на половину длины влагалища;
• 2 стадия – опускание достигает входа во влагалище, гименального кольца;
• 3 стадия – матка опускается ниже девственной плевы, выходит за пределы гименального кольца;
• 4 стадия – полное выпадение влагалища.

Помимо опущения матки, к пролапсу органов малого таза относятся также ректоцеле – выпячивание участков кишечника в стенку влагалища, и цистоцеле – опущение фрагмента мочевого пузыря в полость влагалища.

Симптомы

Основным симптомом prolapsed матки является ощущение инородного тела в области влагалища. Ткани, которые выпадают и покрыты слизистой оболочкой, становятся грубыми, напоминающими засохшую кожу, с трещинами и язвами. Прогрессирование пролапса сопровождается ощущением тяжести и острого дискомфорта в нижней части живота и в пояснице, которые усиливаются при физической активности, кашле и чихании.

В случае цистоцеле со стороны мочевыводящей системы возникают симптомы, такие как недержание, частые позывы к мочеиспусканию, затруднения при мочеиспускании, когда женщине иногда приходится менять позу для достижения опорожнения. Возможны подтекания мочи и ощущение неполного опорожнения пузыря.

Опущение может проявляться и другими симптомами:

• Ректоцеле:

  непроизвольные дефекации или привыкание к запорам, метеоризм;

  сложности с дефекацией, когда матка и стенки влагалища впячиваются в сторону прямой кишки;

  ощущение неполного опорожнения кишечника.

• Опущение матки:

  расширяется вход во влагалище;

  снижается либидо;

  можно увидеть варикозное расширение вен в области половых органов.

• Цистоцеле:

  ноющие боли в области промежности, иногда по внутренней стороне бедра;

  ощущение инородного тела во влагалище, усиливающееся при движении и изменении положения;

  синдром хронической боли в тазовой области.

Игнорировать проблему пролапса нельзя. При найде даже самых минимальных симптомов опущения, следует немедленно обратиться за медицинской помощью. Гинеколог проведет оценку состояния мышц и связок тазового дна, тяжести и вида дисфункций, а Выяснит их причинные факторы. На основании этих данных будет разработан план коррекции органов, восстановления их анатомического положения и физиологии всего тазового комплекса.

Типы пролапсов у женщин

Для обозначения смещения и выпадения органов малого таза используют следующие термины:

• Цистоцеле обозначает опущение мочевого пузыря. Эта проблема возникает в результате ослабления мышц тазового дна и тканей, удерживающих мочевой пузырь в правильном положении. Возможные симптомы – давление и тяжесть в области таза, затруднения при мочеиспускании, частые позывы, недержание мочи при кашле и физических нагрузках, сложности с полным опорожнением пузыря.
• Уретроцеле подразумевает смещение уретры. Это может привести к трудностям с контролем мочеиспускания, включая недержание или затруднения при мочеиспускании.
• Ректоцеле возникает, когда передняя стенка прямой кишки опускается вниз, образуя выпячивание, что может привести к запорам и дискомфорту в области таза.
• Энтероцеле связано с опущением участков кишечника, что начинаем давить на верхнюю часть влагалища. Это состояние может вызывать боли внизу живота и пояснице, особенно при длительном вертикальном положении или физической активности.

Симптомы пролапса

Симптомы пролапса органов малого таза могут различаться, но есть определенные признаки, которые наиболее заметны. Например, в состоянии покоя или при напряжении может быть заметно зияние половой щели. Часто наблюдаются трудности с лечением вагинитов — это также симптом данного состояния.

Некоторые женщины могут замечать выпячивание или ощущение дискомфорта, похожего на инородное тело во влагалище. Кроме того, могут возникать нарушения мочеиспускания, включая учащенные позывы и недержание. Хронические запоры также могут указывать на возможные проблемы. Многие пациентки отмечают ноющие боли внизу живота и пояснице, которые становятся постоянными.

Чем быстрее женщина обратится к специалисту после обнаружения симптомов, тем эффективнее можно будет решить проблему. Лечение будет направлено на восстановление нормальной анатомии тазового дна и функционирования внутренних органов. Врач проведет обследование, задаст вопросы о жалобах, после чего назначит необходимые анализы. На основе полученных данных будет установлен точный диагноз, и предложена подходящая стратегия лечения с учетом состояния здоровья пациентки, стадии болезни и наличия хронических заболеваний.

Методы лечения опущения и выпадения матки

Способы лечения будут основываться на клинических характеристиках, возрасте женщины и стадии заболевания. Врач может предложить консервативный подход, который включает гормональные препараты, вагинальные свечи, массаж, специальные упражнения, тренировки мышц таза, а также лифтинг стенок влагалища с помощью лазера или радиочастотной терапии, высокоинтенсивную магнитную терапию и использование пессариев. Эти методы помогают улучшить микроциркуляцию и эластичность тканей. На более advanced стадиях болезни может потребоваться хирургическое вмешательство.

Общая информация

• Стадии опущения матки
• Диагностика
• Реабилитация
• Профилактика

Стадии опущения матки

Процесс изменения положения матки происходит постепенно, и для удобства диагностики выделяют несколько стадий.

1. Первая. На этом этапе матка немного опускается, но шейка остается внутри влагалища. Симптомы либо незначительны, либо отсутствуют, хотя некоторые женщины могут чувствовать небольшие неприятные ощущения при физической активности.
2. Вторая. Шейка матки достигает уровня входа во влагалище или выходит за его границы при физической нагрузке (например, при кашле или поднятии тяжестей). Женщина может чувствовать давление в нижней части живота и дискомфорт, находясь в вертикальном положении длительное время.
3. Третья. Часть шейки матки выходит за пределы влагалища даже в состоянии покоя. Это сопровождается выраженными симптомами:
   • ощущение инородного тела во влагалище;
   • проблемы с мочеиспусканием и дефекацией;
   • боли в пояснице.

На четвертой стадии наблюдается полное выпадение матки — она полностью выходит за пределы влагалища (полный пролапс). Женщина испытывает значительный дискомфорт, а симптомы проявляются очень ярко. Также могут возникнуть воспалительные процессы и повреждения тканей, связанные с опущением или выпадением стенок матки.

Диагностика

Процесс диагностики обычно включает несколько этапов.

1. Сбор анамнеза. Первым шагом является беседа с пациенткой, во время которой врач уточняет:
   • Когда начали проявляться первые симптомы;
   • Имелись ли травмы, операции или сложные роды;
   • Есть ли хронические заболевания, влияющие на состояние мышц тазового дна (например, хронические запоры, болезни легких и т.д.).
2. Осмотр гинекологом. В ходе приема происходит визуальный осмотр влагалища на специализированном кресле. Это позволяет определить:
   • Степень опущения матки и стенок влагалища;
   • Положение окружающих органов.
3. Функциональные пробы. Для оценки состояния мышц тазового дна используются специальные пробы, такие как:
   • Напряжение мышц при кашле или натуживании;
   • Проверка выносливости мышц тазового дна с использованием мануального теста.
4. Ультразвуковое исследование (УЗИ). Этот метод помогает исследовать состояние матки и влагалища, а Выявить сопутствующие проблемы. УЗИ может производиться через переднюю стенку живота или трансвагинально.
5. Уродинамическое исследование. При наличии жалоб на нарушения мочеиспускания может быть назначено это исследование, позволяющее оценить работу мочевого пузыря и выявить проблемы с удержанием мочи.

В сложных случаях для более точного определения опущения матки и стенок влагалища могут применяться методы МРТ или КТ, которые позволяют детально изучить анатомические изменения и помочь подобрать оптимальное лечение.

Реабилитация

После операций, таких как кольпорафия, фиксация стенок матки или гистерэктомия, реабилитация делится на этапы. В первые дни пациентке назначается постельный режим, необходимо избегать резких движений и минимизировать физическую активность. Для профилактики инфекций могут быть прописаны антибиотики.

Через неделю разрешены легкие прогулки, способствующие улучшению кровообращения. Однако любые физические нагрузки должны быть строго контролируемыми. На протяжении первых 6–8 недель важно отказаться от подъема тяжестей, интенсивной активности и половых контактов. Контрольный осмотр у врача назначается через 1–2 месяца после операции для оценки успеха лечения и решения возможных проблем.

Умеренная физическая активность, такая как прогулки или плавание, рекомендована. В то же время от поднятия тяжестей и высокоинтенсивных нагрузок лучше воздержаться.

Для многих женщин реабилитация может сопровождаться стрессом и снижением самооценки. Общение с врачом или психологом может помочь преодолеть эти чувства. Также можно найти поддержку в группах, где общаются женщины, имеющие подобный опыт.

Профилактика опущения и выпадения половых органов

Для того чтобы избежать развития пролапса, необходимо применять методы, направленные на укрепление мышц тазового дна. Начинающим можно попробовать упражнения Кегеля, которые легко выполнять и во время беременности в 2-3 триместре. После родов рекомендуется использовать специальные вагинальные яички различных размеров.

Их вводят во влагалище и прилагая мышечные усилия, пытаются поднимать и опускать. Также полезны упражнения для других групп мышц: для пресса, спины и бедер. В более зрелом возрасте, в период климакса, может быть рекомендован прием гормональных препаратов.