Боковые кисты и свищи шеи представляют собой аномалии, возникающие в результате нарушений развития зевных карманов и протоков во время эмбрионального периода. Эти образования чаще всего диагностируются у детей и подростков, хотя могут проявляться в любом возрасте. Кисты обычно не воспаляются и проявляются как безболезненные опухоли, в то время как свищи могут проявляться выделениями или воспалением.
Лечение боковых кист и свищей шеи во многом зависит от их клинической симптоматики и наличия осложнений. В большинстве случаев рекомендуется хирургическое удаление, особенно если наблюдаются воспалительные процессы или риск инфекции. При адекватном вмешательстве прогноз обычно благоприятный, и рецидивы случаются крайне редко.
Кисты и свищи шеи
Срединная шейная киста относится к аномалиям, связанным с развитием жаберных дуг и их производных, например, щитовидной и вилочковой железы. Обычно такая киста проявляется у детей в возрасте от 4 до 7 лет, а порой и позже, до 10-14 лет, что может быть связано с гормональными изменениями в организме.
Срединный шейный свищ возникает из-за незаращения щито-язычного протока, что указывает на его связь с подъязычной костью и слепым отверстием, находящимся на корне языка. Этот свищ считается первичным. Вторичный свищ формируется в результате нагноения срединной кисты. Важно помнить, что свищ может открываться не только через кожу, но и в зоне корня языка или глотки, и гнойное содержимое может попадать в глотку.
Чаще всего к врачу пациенты обращаются из-за появления образования в средней части шеи, которое имеет плотноэластическую консистенцию и не вызывает боли. Размер образования может постепенно увеличиваться, а иногда происходит его периодическое увеличение с нарастанием болезненности, за которым следует уменьшение размеров кисты после стихания воспалительных симптомов. Если имеется свищ на коже, пациенты отмечают «точку» на средней линии, из которой выделяется слизистое или гнойное содержимое.
В спокойном состоянии срединная киста визуально определима в верхней трети передней части шеи (иногда на границе шеи и дна полости рта) в виде округлого образования. Границы у нее четкие, консистенция плотноэластичная или тестообразная. При пальпации и глотании образование смещается вместе с подъязычной костью из-за связующего тяжа.
Киста может открываться через небольшой свищ на поверхности кожи или в глотку, из отверстия выделяется прозрачная слизистая масса. При этом может наблюдаться периодическое уменьшение размеров кисты за счет частичного опорожнения через свищ. Часто срединные кисты подвержены нагноению и воспалению.
Это может приводить к воспалительным симптомам на передней части шеи, включая гиперемию кожи над кистой, инфильтрацию тканей и боль при глотании. Такие кисты по своему проявлению напоминают абсцесс.
Для диагностики срединных кист шеи применяют: УЗИ, компьютерную или магнитно-резонансную томографию, зондирование или фистулографию с контрастным рентгеном, а также диагностическую пункцию кисты. Дифференциальную диагностику нужно проводить с дермоидной кистой, хроническим лимфаденитом подподбородочной области, кистой подъязычной слюнной железы, щитовидной железой, атеромой и «холодными» абсцессами подподбородочной области.
Лечение срединных кист заключается в хирургическом вмешательстве — удалении кисты (цистэктомия). Операция выполняется под наркозом. Для предупреждения рецидивов после удаления кисты Вырезается часть подъязычной кости. В обострившемся случае нагноения кисты производится ее вскрытие с дренированием.
Воспалительные процессы в области кисты и проведенное хирургическое вмешательство могут впоследствии приводить к образованию рубцов в полости кисты. Если же полость восстанавливается, повторное удаление возможно только через 2-3 месяца после исчезновения воспалительных симптомов.
Боковые кисты шеи представляют собой остатки шейных карманов, которые не были утрачены в процессе развития, и располагаются в верхне-боковом разделе шеи у переднего края кивательной мышцы между внутренними и наружными ветвями сонной артерии. Различают полные и неполные (наружные и внутренние) боковые свищи.
Наружные свищи появляются из-за аномалий в развитии жаберных щелей, которые обычно полностью закрываются. Внутренние свищи встречаются реже. Наружные могут открываться на коже около переднего края кивательной мышцы в средней трети шеи, в то время как внутренние — на небно-глоточной дужке рядом с миндалинами.
Пациенты отмечают наличие долгосрочной безболезненной припухлости в верхне-боковом отделе шеи, которая иногда увеличивается или воспаляется. В области шеи на ощупь обнаруживается округлое образование, обладающее эластичностью и подвижностью, при этом кожа над ним остается неизменной. При воспалении или нагноении кисты проявляются признаки воспалительного инфильтрата или абсцесса.
Боковые свищи шеи проявляются как небольшой зев на коже спереди от кивательной мышцы с выделением прозрачной слизи, которая может становиться гнойной при блокировке свища или нагноении кисты. Дифференциальная диагностика включает дермоидные кисты, срединные кисты и свищи шеи, хронические специфические и неспецифические лимфадениты, опухоли слюнных желез, одонтогенные свищи, лимфо- и ретикулосаркомы, а также кисты щитовидной железы. Лечение боковых кист и свищей также хирургическое. Оно осуществляется под анестезией.
Околоушные свищи являются отклонением в развитии первой жаберной щели. Они располагаются впереди ушной раковины и могут появляться с одной или обеих сторон, при этом долгое время не проявляют себя. Иногда отмечается наследственная предрасположенность к этому заболеванию.
Пациенты обычно жалуются на наличие одного или нескольких отверстий на коже в предушной или околоушно-жевательной области, иногда с выделением из них слизистого или жирового содержимого. При нагноении свища могут возникать болезненные ощущения в области этой зоны.
Клиническая картина околоушных свищей характеризуется небольшими отверстиями (диаметром 2-3 мм) на коже в предушной или околоушной зоне. При нажатии из отверстий выделяется жировая масса. Эти свищи могут соединяться с наружным слуховым проходом, внутренним ухом или боковыми карманами глотки.
Для подтверждения диагноза используется УЗИ, компьютерная или магнитно-резонансная томография, фистулография и зондирование свищей. Дифференциальную диагностику проводят с хроническим лимфаденитом, а в случае нагноения — с абсцессами. Лечение включает радикальное хирургическое иссечение свища и проводится под наркозом.
Боковые кисты и свищи шеи
(боковые жаберные кисты, бранхиогенные кисты) – это аномалия развития, связанная с недоразвитием второго жаберного кармана. Они могут проявляться как с одной стороны, так и с обеих.
Кисты находятся в верхней или средней трети шеи, по краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Пациенты часто жалуются на безболезненное образование. Боковые кисты могут достигать значительных размеров, что может привести к сдавливанию сосудов, нервов и других структур шеи. При пальпации эти образования имеют мягкоэластическую консистенцию и малую подвижность.
На УЗИ визуализируется жидкостное образование. Кисты могут быть многокамерными.
Иногда киста может вскрыться самостоятельно, формируя свищ с небольшим серозным отделяемым, который может соединяться с глоткой или открываться на коже. Свищи разделяются на полные и неполные. Полный свищ имеет два отверстия — в глотке, в области миндалин и на коже, на линии расположения грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Неполный свищ открывается только с одной стороны.
Кисты могут также нагнояться, в таком случае боль в области кисты усиливается, она увеличивается, может наблюдаться покраснение кожи и повышение температуры.
В крайне редких случаях боковые кисты могут иметь злокачественное течение.
Боковые кисты и свищи шеи
Среди боковых образований различаются бранхиальные (от греч. branhia — жабры) и тиреоглоссальные кисты и свищи. Бранхиальные кисты и свищи возникают из-за нарушений в развитии 1-й и 2-й жаберной щели и дуг. Тиреоглоссальные кисты и свищи образуются в результате неполной редукции щитовидно-язычного протока у эмбриона. Врожденные кисты и свищи не так распространены — они составляют около 5% всех новообразований в области лица и челюстей. Аномалии жаберных щелей чаще встречаются в виде тиреоглоссальных (61% случаев), чем бранхиальных (39%).
Врожденные кисты чаще наблюдаются у детей и молодежи. Клиническое течение бранхиальных и тиреоглоссальных кист и свищей схоже, однако каждая из них обладает своим уникальным характером, зависящим от анатомической локализации.
Киста увеличивается медленно в течение нескольких лет. Как правило, она представляет собой безболезненное ограниченное образование округлой или овальной формы с эластичной консистенцией, не спаянное с кожей. Выявляется случайно или во время воспаления. Если к инфекции присоединяются специфические микроорганизмы (например, микобактерии туберкулеза или актиномицеты), это может усложнить диагностику.
Врожденные свищи могут быть полными, при этом имеются два выходных отверстия: наружное – на коже и внутреннее – на слизистой оболочке полости рта, и неполными – с одним устьем, обратным или наружным. В диагностике свищей важна контрастная фистулография с использованием йодолипола. Она помогает установить направление, длину и наличие ответвлений свища, что нужно учесть при хирургическом лечении.
Бранхиальные кисты и свищи. При патологии 1-й жаберной щели могут возникать кисты или свищи в области уха, наружного слухового прохода и ушной раковины. Аномалии второй жаберной щели приводят к образованию боковых кист или свищей шеи. Бранхиальные кисты и свищи области уха встречаются значительно реже (11%) по сравнению с боковыми кистами и свищами шеи (89%).
Киста и свищ околоушной области. Кисты располагаются ниже основной массы околоушной слюнной железы или в зоне позадичелюстной области над лицевым нервом и часто имеют связь с хрящом наружного слухового прохода. Клинические проявления можно спутать с доброкачественными опухолями или кистами околоушной железы.
Бранхиальный свищ с выходным отверстием на коже, находящийся перед основой завитка ушной раковины, называется предушным. Он часто бывает двусторонним. Наделение наследственного фактора играет какую-то роль в образовании данного свища.
СРЕДИННАЯ КИСТА ШЕИ
Свищ в области позадичелюстной зоны может возникнуть как в результате случайного, так и хирургического вскрытия инфицированной бранхиальной кисты. Его наружное отверстие располагается между углом нижней челюсти и передним краем кивательной мышцы. В случае полного свища предушной и позадичелюстной области второе отверстие открывается на коже хрящевого участка наружного слухового прохода, а при неполном свище стенки последнего интегрируются в него. Выделения из свища имеют малообразный характер, а кожа вокруг него часто подвержена мацерации. Микроскопически выстилка свища и кисты в околоушной области представлена многослойным плоским ороговевающим эпителием.
Боковая киста и свищ шеи встречаются с разной частотой: киста образуется в девяти случаях из десяти. Она имеет характерное местоположение в верхней трети шеи, перед кивательной мышцей, на сосудисто-нервном пучке и тесно прилегает к внутренней яремной вене, представляя собой округлое или овальное образование.
При пальпации киста ощущается как эластичная, безболезненная структура, с признаками флюктуации и свободным движением, не соединенная с кожей. Особенно заметно её очертания, когда пациент наклоняет голову в противоположную сторону. Внутри кисты находится мутная жидкость грязно-белого цвета; цитологическое исследование показывает оксифильную массу с мелкими зернами, содержащую элементы многослойного плоского эпителия и обилие лимфоцитов.
Если киста инфицируется, она становится болезненной и увеличивается в размерах. Воспалительный процесс может затрагивать соседние ткани, что затрудняет дифференциацию кисты от лимфаденита или аденофлегмоны. Ненагноившуюся боковую кисту необходимо различать с внеорганными опухолями шеи (такими как невриномы и липомы), а также с лимфогранулематозом и другими состояниями. Микроскопия стенки кисты показывает многослойный плоский эпителий.
Диагностика боковой кисты основывается на анамнезе и клинических данных. Получение при пункции значительного объёма характерной жидкости (от 5 до 30 мл) и результаты цитологического анализа помогают установить диагноз боковой кисты.
Боковой свищ шеи может быть как односторонним, так и двусторонним, хотя последний вариант довольно редок. Его можно обнаружить сразу при рождении или как результат вскрытия нагноившейся боковой кисты. Наружное отверстие свища располагается на боковой поверхности шеи, близко к переднему краю кивательной мышцы, тогда как внутреннее отверстие полного свища локализуется в верхнем полюсе небной миндалины. В центре свища проходит канал между наружной и внутренней сонными артериями.
Клинически наружное отверстие свища может быть либо точечным, либо расширенным, с выступающими грануляциями, иногда покрытыми мокнущими корками. Обнаруживается гиперпигментация и мацерация кожи вокруг свища из-за постоянного выделения желтоватой вязкой жидкости. Больные с полным боковым свищом часто сообщают о повторяющейся односторонней ангине, а при осмотре выявляется увеличение миндалины на соответствующей стороне.
Для точности диагностики боковой свищ следует дифференцировать от срединного свища, у которого наружное отверстие может быть смещено от средней линии, а также от специфических воспалительных процессов.
Микроскопическая структура выстилки свища аналогична строению стенки боковой кисты шеи.
Тиреоглоссальная киста и свищ располагаются на средней линии шеи и их также называют срединными.
Тиреоглоссальная киста находится в под- или надподъязычной зоне и может располагаться в корне языка. При её наличии на шее образуется плотное окружное образование диаметром до 2 см с хорошо выраженными границами и эластичной консистенцией, не срастающееся с кожей. Пальпация показывает, что киста безболезненна и имеет ограниченную подвижность, а также может прилипать к телу подъязычной кости, что ясно проявляется во время глотания. Если киста расположена в корне языка, он может быть приподнят, и наблюдаются нарушения речи, возникают сложности при глотании.
Инфицирование содержимого кисты приводит к болезненности, отечности и инфильтрации прилегающих тканей. Клиническая картина тогда становится похожей на лимфаденит или абсцесс. При частых рецидивах абсцесса языка необходимо подозревать наличие кисты в его корне.
Содержимое тиреоглоссальной кисты представляет собой мутную желтоватую вязкую жидкость. Цитологическое исследование показывает наличие клеток многослойного плоского эпителия и лимфоидных элементов. Эпителий кисты имеет эндодермальное происхождение, подобно выстилке срединного свища.
Тиреоглоссальный свищ обычно появляется после спонтанного или хирургического вскрытия срединной кисты шеи. Наружное отверстие свища расположено на средней линии шеи, чаще всего между подъязычной костью и щитовидным хрящом. Кожа иногда оказывается в рубцах, а вокруг свища могут появляться грануляции. Выделяемое из свища вещество скудное и слизистое. При полном свище внутреннее отверстие оказывается в области foramen coecum.
Тиреоглоссальный свищ проходит по средней линии шеи, проникает сквозь тело подъязычной кости и под углом 40-45° направляется к слепому отверстию языка. При пальпации свищевой ход всегда ассоциирован с телом подъязычной кости. Это можно проверить, удерживая пальцем свищ или кисту и попрашивая пациента проглотить слюну; если подъязычная кость движется вместе с образованием, это свидетельствует о наличии тиреоглоссального свища или кисты.
Дифференциальная диагностика срединных кист и свищей включает специфические воспалительные процессы, лимфаденит, дермоидные кисты и аденому дистопированной щитовидной железы.
Лечение подразумевает полное удаление кисты вместе с капсулой. Если существует воспаление, операция проводится после его устранения. Кисту в позадичелюстной области извлекают через разрез, который охватывает угол нижней челюсти с отступом на 1,5-2 см, чтобы предотвратить повреждение краевой ветви лицевого нерва.
Для удаления боковой кисты шеи делают разрез над ней по переднему краю кивательной мышцы или по верхней шейной складке. В случае тиреоглоссальной кисты разрез выполняют по верхней или средней шейной складке, при этом удаление кисты сопровождается резекцией тела подъязычной кости. При кисте корня языка выбор способа операции зависит от её размера — может применяться как внутриротовой, так и наружный подход.
Перед иссечением свища его заполняют 1% водным раствором метиленового синего, что позволяет окрасить стенку свища для лучшей визуализации во время удаления. Операция состоит в иссечении свища вместе с его ответвлениями. Производится разрез, охватывающий наружное устье свища, которое затем аккуратно выделяется.
Удаление предушного и позадичелюстного свищей завершается иссечением хрящевого отдела наружного слухового прохода. Операция при полном боковом свище шеи сопряжена с определёнными сложностями, связанными с анатомическими отношениями свища и сосудисто-нервного пучка шеи, так как свищевой ход проходит в его поле между наружной и внутренней сонными артериями. Удаление тиреоглоссального свища производится аналогично удалению кисты, с обязательной резекцией подъязычной слюнной железы.
 |  |  |  |
| БОКОВАЯ КИСТА ШЕИ | |||
 |  |  |  |
Коррекция врожденных кист и свищей на лице и шее
Кисты в области шеи могут трансформироваться в раковые образования, а также стать источником абсцессов и свищей.
В 50% случаев кисты подвергаются воспалению, что угрожает распространением инфекций, при этом в 10% наблюдается наличие свищей. Удаление кисты на ранних стадиях значительно снижает вероятность её перерождения в рак. Данная патология чаще всего проявляется у взрослых. Если такая киста выявлена у ребенка, операцию можно проводить с 2-3 лет.
Кисты мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи
Кисты мягких тканей в области челюстно-лицевого аппарата и шеи бывают как врожденными, так и приобретенными. К врожденным относятся дермоидные и эпидермоидные кисты, срединные и боковые кисты шеи, а также образования в околоушной области. К приобретённым можно отнести ретенционные кисты сальных желез (атеромы), кисты в слизистых железах верхнечелюстных пазух и посттравматические кисты.
Дермоидные (эпидермоидные) кисты
Эти кисты имеют специфическую локализацию из-за особенностей их образования: они могут появляться в мягких тканях дна ротовой полости и шеи (чаще всего), а В поднижнечелюстной, периорбитальной и периназальной зонах. Очень редко дермоидные кисты располагаются в височной, околоушно-жевательной и щечной областях. Такие образования могут проявляться в любом возрасте, но чаще бывают у молодых людей. Их содержимое представляет собой кашицеобразную массу серого цвета с неприятным запахом, которая образуется из секрета сальных и потовых желез и отшелушенного эпителия. В этой массе зачастую можно обнаружить волосы, закрученные в клубки.
Срединные кисты и свищи шеи
Эти образования являются следствием эмбриональной патологии, связанной с незаживлением щито-язычного протока. Их также называют тиреоглоссальными кистами и свищами.
Процесс их образования подтверждается тем, что срединные кисты и свищи соединены с подъязычной костью и слепым отверстием у корня языка. Это обстоятельство объясняет высокий уровень рецидивов при неполном удалении этих образований.
Гарантом успешного хирургического вмешательства является обязательная резекция подъязычной кости во время операции. К сожалению, некоторые врачи не учитывают этот подход, который является стандартом в мировой практике. По нашим данным, этот тип врожденных кист и свищей составляет около 8% всех кист мягких тканей в области челюстно-лицевого аппарата и шеи, чаще встречается у детей и молодежи, но также может выявляться и у пожилых людей.
Боковая киста шеи
Синонимы: врожденная боковая киста шеи; жаберная киста; бранхиогенная киста; боковая бранхиогенная киста; боковая лимфоэпителиальная киста. Согласно нашим данным, боковые кисты встречаются в 27% всех случаев кист мягких тканей в области челюстно-лицевой системы и шеи. Боковые свищи выявляются сравнительно редко.
Что касается механизма их формирования, существует несколько точек зрения. Первая теорией, «тимусной», предполагает, что кисты и свищи являются остатками тимофарингиального протока. Бранхиогенная теория связывает их происхождение с аномалиями развития жаберных карманов.
Аномалии, связанные со 2-й или 3-й парами глоточных карманов, являются источником боковых кист и свищей в области шеи. Свищи не формируются из 4 и 5 жаберных карманов из-за их недоразвития и ранней закрытости шейного синуса. Кисты могут возникать в любом возрасте, но чаще встречаются у детей и юношей. Их возникновению часто предшествуют инфекционные заболевания верхних дыхательных путей (например, ангина или грипп). В отличие от дермоидных кист, боковые кисты значительно чаще становятся воспаленными.
Коррекция врожденных кист и свищей на лице и шее в Ильинской больнице включает:
Для диагностики врожденных кист и свищей в области лица и шеи применяются пункционная биопсия с дальнейшим цитологическим исследованием, радиологическая диагностика (с контрастом или без) и ультразвуковое исследование. Ильинская больница укомплектована современным компьютерным томографом, магнитно-резонансным томографом и рентген-аппаратами.
Наличие высокотехнологичного оборудования критически важно для диагностики кист шеи, но не менее важно и наличие опытного радиолога, который сможет интерпретировать полученные изображения и ответить на вопросы, возникающие у челюстно-лицевого хирурга.
Наши радиологи работают в тесном сотрудничестве с хирургами, предоставляя им точные интерпретации изображений, а в сложных случаях участвуют в консилиумах с хирургами, онкологами, неврологами и другими специалистами. Все полученные изображения хранятся в единой электронной базе данных госпиталя и всегда доступны. Это позволяет хирургам и другим специалистам быстро оценить изображения в экстренных ситуациях и принимать обоснованные решения.
Анатомия шеи очень сложна, поскольку в этой области находятся важные нервы и кровеносные сосуды. Операции на органах шеи требуют от хирурга глубоких знаний анатомии и высокой точности в мануальных навыках. Специалисты Ильинской больницы обладают значительным опытом в проведении таких операций.
Перед хирургическим вмешательством обязательно проводится тщательное обследование для выявления всех индивидуальных анатомических особенностей шеи пациента. Хирургический доступ осуществляется через разрез в передней части кивательной мышцы, что позволяет избежать эстетических проблем в будущем.
Длина разреза кожи составляет 5-7 см — точные размеры меняются в зависимости от особенностей пациента. Удаление кисты проводится под общим наркозом, опухоль иссекают вместе с капсулой. Иссеченные ткани отправляются на гистологическое исследование. На следующий день после операции пациент уже может вернуться к привычной активности.
На протяжении 7 дней после операции требуется уход за послеоперационной раной. В течение трех месяцев после оперативного вмешательства наблюдение за состоянием пациента осуществляется его семейным врачом и хирургом, что позволяет своевременно выявить или исключить возникновение осложнений.
- Хирургическое вмешательство при осложнениях
Если киста вызывает воспаление — локализованное (абсцесс) или распространенное (флегмона), то пациенту необходимо экстренное хирургическое вмешательство. При абсцессе операция выполняется под местной анестезией: хирург вскрывает гнойный очаг, устанавливает дренаж и обеспечивает отток гноя.
При флегмонах операция проводится под общей анестезией. Флегмона — это обширное гнойно-воспалительное состояние, требующее незамедлительного вскрытия и дренирования гнойного очага, а хирургические действия сопровождаются назначением антибиотиков и противовоспалительных средств. Из-за значительного повреждения тканей, а также чтобы избежать формирования грубых эстетических дефектов, рана после первичного вмешательства не зашивается, а оставляется открытой. Следовательно, пациенту требуются ежедневные перевязки, нередко требуется повторная хирургическая обработка тканей, чтобы предотвратить образование грубых рубцов.
