Хирургический климакс у женщин после удаления матки и яичников (гистерэктомия с оварэктомией) возникает сразу после операции, так как прекращается производство женских половых гормонов, что может вызывать значительные физические и эмоциональные изменения. Симптомы могут включать приливы, бессонницу, изменения настроения и сухость влагалища. Продолжительность этих симптомов индивидуальна и может варьироваться от нескольких месяцев до нескольких лет.
Лечение включает заместительную гормональную терапию (ЗГТ), которая помогает компенсировать недостаток эстрогенов и снижает выраженность климактерических симптомов. Однако назначение гормонов должно быть индивидуальным и проводиться под наблюдением врача с учетом всех возможных рисков и противопоказаний. Кроме того, важно вести здоровый образ жизни, включая сбалансированное питание и физическую активность, что может облегчить общее состояние и повысить качество жизни.
Искусственный климакс
Известно, что в жизни каждой женщины наступает время климакса, когда происходит постепенное угасание работы яичников и снижение выработки половых гормонов, что в конечном итоге приводит к их полному прекращению. Однако в некоторых случаях требуется достигнуть такого состояния значительно раньше, чем это предусмотрено естественным циклом. Это состояние, вызванное целенаправленным медицинским вмешательством, и называется искусственным климаксом.
Прекращение продукции женских половых гормонов, особенно эстрогенов, необходимо в рамках лечения таких заболеваний, как эндометриоз, миома матки, маточные кровотечения, а также при наличии или большом риске развития определенных онкологических заболеваний репродуктивной системы.
Временно снизить уровень эстрогенов может потребоваться также при терапии бесплодия.
Типы искусственного климакса
Хирургический климакс
Самый радикальный метод прекращения работы яичников, достигаемый полным их удалением. Данная операция, известная как овариэктомия, необходима при онкологических патологиях яичников, матки или молочных желез. Последствия этой процедуры необратимы, и функция яичников больше никогда не восстановится.
Иногда климакс может развиться даже после удаления только матки (например, в случаях тяжелого гнойного воспаления) при сохранении яичников. Это может произойти сразу или с некоторой задержкой из-за недостаточного кровоснабжения (при удалении матки перевязываются сосуды, кровоснабжающие также и яичники).
Радиологический (лучевой) климакс
Этот тип климакса возникает в результате лучевой терапии, которая может включать рентгеновское облучение яичников (при лечении злокачественных опухолей) или других заболеваний (опухоли тазовых органов, болезни крови и прочие). Изменения в яичниках при этом считаются частично обратимыми: их работа может восстанавливаться, хоть и не всегда полностью.
Медикаментозный (лекарственный) климакс
Применяется в комплексном лечении опухолей, эндометриоза и также при бесплодии (в качестве подготовки к ЭКО). Это достигается путем введения специальных лекарств — аналогов гипоталамусных гормонов, которые сначала активируют яичники через гипофиз, а затем, когда запасы гормонов исчерпываются, заставляют их временно прекратить работу. Этот подход считается наиболее «щадящим», так как функция яичников может полностью восстановиться после завершения лечения.
Хирургическая менопауза (клиническая лекция)
Можно выделить несколько вариантов хирургической менопаузы:
1. Овариэктомия без гистерэктомии.
2. Гистерэктомия с овариэктомией.
3. Гистерэктомия с сохранением одного или обеих яичников, либо части яичника/яичников после резекции.
Самым редким вариантом хирургической менопаузы является первый. Овариэктомии чаще подлежат женщины репродуктивного возраста с тубоовариальными образованиями и кистами. Овариэктомия также часто проводится при раке молочных желез.
Наиболее распространенным вариантом является второй — гистерэктомия с удалением яичников. Часто целью оперативного лечения является исключительно удаление матки, а удаление яичников проводится по различным причинам: «онкологической настороженности», решение об удалении яичников после 45 лет. В последние годы все больше специалистов склоняются к необходимости сохранять яичники в любом возрасте, поскольку даже после прекращения выработки эстрогенов они могут несколько лет производить андрогены. Зачастую причина овариэктомии — «кистозные изменения яичников», которые могут не стать поводом для удаления, но могут привести к частичной резекции, после которой зачастую остается лишь строма области ворот яичника, вызывая дефицит эстрогенов, аналогичный тому, который наблюдается при полном удалении.
Таким образом, в отличие от естественной менопаузы, которая происходит постепенно в течение нескольких лет, при хирургической менопаузе (в первом и втором варианте) происходит внезапное прекращение стероидной функции яичников. Это клинически проявляется в первую очередь в виде приливов.
Исследования показывают, что у большинства женщин приливы появляются в первые 2–7 дней после операции, бывают очень частыми — до 20-40 раз в день, бывают довольно интенсивными. У меньшей группы женщин наблюдается более позднее начало приливов — через 3–4 недели или позже, и они реже (5–10 раз в день) и менее интенсивны. При этом у 20-25% женщин приливы отсутствуют.
50–60% женщин испытывают выраженную потливость, особенно в ночное время, иногда такой интенсивности, что требуется смена постельного белья. Как приливы, так и потливость отрицательно сказываются на качестве сна и могут вызывать усталость и раздражительность. Уменьшение уровня андрогенов может привести к снижению либо полной потере либидо, что особенно тяжело воспринимается молодыми женщинами.
Возникают такие симптомы, как плаксивость, депрессия, головные боли и сердцебиение. Эти проявления, в отличие от приливов и потливости, считаются неспецифическими и могут быть следствием операции и сопутствующих ей физических и эмоциональных страданий. Вазомоторные симптомы у некоторых женщин со временем (месяцы или даже годы) ослабевают и могут полностью исчезнуть, хотя иногда продолжаются на протяжении долгого времени — вплоть до десятилетий.
Через 1,5–2 года, а иногда и раньше, у 50–60% женщин проявляются признаки урогенитальной атрофии, включая сухость во влагалище, что затрудняет интимные отношения, может Возникать зуд в области влагалища и внешних половых органов, а в дальнейшем возможны проблемы с недержанием мочи. Сухость может усугубляться отсутствием матки и, соответственно, снижением продукции слизистого секрета шейки матки и эндометрия.
Некоторые пациенты также могут столкнуться с частыми рецидивирующими кольпитами. Несмотря на наличие явной причины этой проблемы — дефицита эстрогенов, необходимо исключить заболевания, передающиеся половым путем, которые не всегда могут быть приобретены вновь. При дефиците эстрогенов могут обостряться ранее безсимптомные инфекции, такие как хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз и генитальный герпес. При их наличии заместительная гормональная терапия может оказаться недостаточно эффективной. Даже при отсутствии шейки матки такие микроорганизмы, как хламидии, микро- и уреаплазмы могут оставаться в атрофическом эпителии влагалища.
Одним из серьезных последствий хирургической менопаузы является остеопороз, который приводит к переломам — как травматическим, так и малотравматическим. Остеопороз понимается как системное заболевание скелета, которое характеризуется уменьшением костной массы и нарушением структуры костной ткани, что увеличивает вероятность переломов (Определение ВОЗ, 1994 год).
Выделяют первичный остеопороз — постменопаузальный и старческий, а Вторичный, развивающийся при некоторых заболеваниях или на фоне приема определенных медикаментов. Остеопороз, возникающий после овариэктомии, имеет те же причины, что и постменопаузальный.
Костная ткань продолжает обновляться даже после завершения роста организма: происходит периодическое ремоделирование — резорбция «старой» кости остеокластами и формирование новой костной ткани остеобластами. У женщин до 35 лет, когда яичники еще активно функционируют, этот процесс ведется с заметным преобладанием формирования над резорбцией, что способствует достижению пиковой костной массы.
После этого начинает преобладать резорбция, и с этого времени женщины теряют около 0,5% костной массы ежегодно. Известно, что кости становятся хрупкими, если потеря составляет 20–30%. Если бы остеопороз развивался с той же скоростью, то запас костной прочности мог бы хватать на всю жизнь, но после менопаузы, а согласно новым данным — уже при пре- и перименопаузе, скорость утраты костной массы возрастает до 1–3% в год. В течение 5–10 лет такой ускоренной потери может достигаться критически низкая плотность кости, что приводит к переломам.
Наиболее распространенными местами переломов, связанных с остеопорозом, являются компрессионные переломы позвонков, переломы лучевой кости и, в более зрелом возрасте, переломы шейки бедра, что может вызвать тяжелую инвалидизацию, а у 20% пациентов — привести к летальному исходу в течение нескольких месяцев после перелома. Наиболее частыми обзавидуемыми, но зачастую находящимися на стадии случайной диагностики, являются компрессионные переломы позвонков, особенно нижних грудных и поясничных, которые часто маскируются под радикулит или остеохондроз.
Эти переломы проявляются резкой и сильной болью в спине, возникающей при подъеме легких предметов, иногда при вставании или изменении положения тела. Постепенно боль может утихать, однако никогда полностью не исчезает. Перелом одного позвонка приводит к снижению роста на 0,5–1,0 см.
Несколько переломов способны вызвать деформацию позвоночника и привести к образованию «горба вдовы». Эти повреждения часто не диагностируются, поскольку женщины больше обращаются к неврологам, чем к травматологам. Если бы при каждой боли в позвоночнике у женщин с риском остеопороза проводили рентгеновское исследование, это могло бы предотвратить множество последующих переломов.
Сопоставление информации о хирургической менопаузе и заместительной гормональной терапии
Вышеизложенное касается и женщин, которые перенесли хирургическую менопаузу. При этом скорость утраты костной массы после мгновенного прекращения функций яичников, а соответственно прекращения положительного воздействия на кости не только эстрогенов, но и прогестерона с андрогенами, как правило, значительно превышает аналогичные показатели у женщин, испытывающих естественную менопаузу, и может достигать 3–5% за год. В случае овариэктомии в молодом возрасте женщина зачастую не успевает достичь своей пиковой костной массы и начинает терять кости с более низкого исходного показателя.
С развитием денситометрии диагностика остеопороза стала гораздо легче. На текущий момент наиболее распространённым методом оценки минеральной плотности костной ткани (МПК) является биэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДХА), которая позволяет достаточно точно оценить уровень МПК в граммах на квадратный сантиметр как минимум в трёх областях скелета: поясничных позвонках, шейке бедра и дистальной части лучевой кости.
Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) крайне важна для женщин, столкнувшихся с хирургической менопаузой, и для проведения данной терапии созданы лучшие условия. Эстрогены играют ключевую роль в ЗГТ, обеспечивая позитивные результаты, в то время как гестагены, которые могут ослаблять некоторые положительные эффекты эстрогенов, особенно в отношении сосудов, имеют множество побочных эффектов. Это делает их обязательными для женщин с интактной маткой, поскольку использование исключительно эстрогенов в таких случаях может способствовать увеличению частоты гиперпластических процессов в эндометрии. Женщинам, прошедшим гистерэктомию, назначаются только эстрогены, что делает длительное лечение более комфортным.
Первые дни после операции: боль, выделения, ограничения
Период восстановления после лапароскопического вмешательства составляет около 4–6 недель, для абдоминальной гистерэктомии — 6–8 недель, а вагинальная операция требует приблизительно 4–6 недель. Полное заживление внутренних тканей может занять от 3 до 6 месяцев.
В первые дни после гистерэктомии возможно ощущение боли в нижней части живота и в области шва, для облегчения которых применяются обезболивающие средства. Выделения могут быть как кровянистыми, так и сукровичными, что является нормой, однако, если их количество увеличивается, стоит обратиться к специалисту.
В этот период женщине следует избегать поднятия тяжестей, резких движений и физической активности, а также стрессовых ситуаций.
Ранний климакс после удаления матки: как справиться с приливами и депрессией
Удаление матки не приводит к началу менопаузы, если яичники остаются на месте, поскольку они продолжают производить гормоны. Однако, если яичники также удаляются, то менопауза наступает немедленно, так как перестаёт вырабатываться эстроген и прогестерон.
Симптомы климакса могут включать приливы, потение, тревожный сон, сухость во влагалище, колебания настроения, усталость и снижение полового влечения.
Для компенсации недостатка гормонов в случае хирургической менопаузы используют заместительную гормональную терапию (ЗГТ).
Разумеется, после проведения операции у женщин может развиться депрессия. При первых же признаках рекомендовано обратиться к психологу или психотерапевту.
Подход к хирургическому вмешательству
Метод проведения гистерэктомии зависит от конкретных медицинских показаний, состояния здоровья пациентки, предпочтений хирурга и доступных технологий.
Различают следующие типы хирургических подходов к гистерэктомии:
Абдоминальная гистерэктомия:
Открытая абдоминальная гистерэктомия производится через крупный разрез в брюшной полости. Этот подход обычно выбирается при выявлении крупных опухолей, подозрениях на злокачественность или для обследования органов брюшной полости.
Преимущества: предоставляет хирургу хороший обзор и доступ к органам малого таза.
Недостатки: более длительный восстановительный период, выраженные болевые ощущения, повышенный риск осложнений.
Вагинальная гистерэктомия:
Процедура выполняется через влагалище без внешних разрезов на брюшной стенке.
Преимущества: сокращённое время восстановления, слабая болезненность и отсутствие шрамов снаружи.
Недостатки: ограниченный доступ к брюшной полости, что может затруднить удаление крупных образований или работу в условиях спаек.
Лапароскопическая гистерэктомия:
— Полная лапароскопическая гистерэктомия: осуществляется через небольшие разрезы в брюшной стенке с применением лапароскопа и специальных инструментов.
— Лапароскопически ассистированная вагинальная гистерэктомия (LAVH): сочетает в себе методы лапароскопического и вагинального вмешательства.
Преимущества: меньшая травматичность, короткий период восстановления и меньшее количество болей и шрамов.
Недостатки: требуется специальное оборудование и опытный хирург.
Робот-ассистированная гистерэктомия:
Выполняется с использованием роботизированных систем, например, da Vinci. Хирург управляет инструментами через консоль.
Преимущества: высокая точность движений, минимальная травматичность и отличная визуализация.
Недостатки: высокая стоимость операции и необходимость специальной подготовки хирурга.
Выбор метода гистерэктомии зависит от множества факторов, включая медицинские показания, анатомические особенности, наличие сопутствующих заболеваний и предпочтения пациентки. Решение обычно принимается после детального обсуждения с лечащим врачом, который оценивает все риски и преимущества каждого метода.
Психологические последствия гистерэктомии
Гистерэктомия, как и любое серьёзное хирургическое вмешательство, может оказывать значительное воздействие на психологическое состояние женщин. Эти последствия зависят от возраста, причин операции, наличия детей и индивидуальных психологических особенностей.
Некоторые возможные психологические эффекты гистерэктомии:
- Эмоциональные реакции:
— Шок и страх: часто возникают перед операцией, особенно если вмешательство экстренное или предполагается злокачественное заболевание.
— Грусть и депрессия: могут появиться в связи с утратой репродуктивной функции и ощущением утраты женственности. Некоторые женщины могут испытывать чувство неполноценности или утрату своей идентичности.
- Тревожность:
Повышение тревожности может наблюдаться как до вмешательства, так и после него. Возможные причины включают беспокойство о результате операции, страх перед болью и осложнениями, а также изменения в личной жизни и отношениях.
- Изменения в сексуальной функции:
— Сниженное либидо: некоторые женщины сообщают о потере сексуального влечения после гистерэктомии, особенно если была удалена яичники.
— Физический дискомфорт: могут проявляться боли или дискомфорт во время полового акта, что негативно сказывается на интимной жизни.
— Изменение самооценки: может развиться чувство утраты сексуальной привлекательности и уверенности в себе.
- Утрата репродуктивной функции:
Для женщин, которые не имели детей и планировали беременность, утрата репродуктивной функции может стать серьёзным источником стресса и горя.
- Постменопаузальные симптомы:
При удалении яичников начинается хирургическая менопауза, что может приводить к таким симптомам, как приливы, ночное потение, сухость влагалища и изменения в настроении.
- Проблемы с восприятием собственного тела:
Изменения в внешнем виде живота, связанные с шрамами или изменением веса, могут вызвать недовольство своим телом и снижать самооценку.
Осознание и учёт психологических аспектов после гистерэктомии может значительно повысить качество жизни и эмоциональное благополучие женщины в период восстановления.
